内镜辅助双管引流慢性硬膜下血肿的前瞻性研究

　　作者：夏佐清,席瑞军,刘颖　　作者单位：承德医学院附属教学医院神经外科，河北 承德

　　【关键词】 内镜;慢性硬膜血肿;双管引流;前瞻性

　　第一作者：夏佐清(1974)，男，主治医师，硕士，主要从事颅脑损伤的基础和临床研究。 钻孔冲洗引流术被认为是慢性硬膜下血肿(CSDH)简单而有效的疗法，但血肿复发率高达9.8%～38.0%〔1〕。术后复发相关因素较多，而研究表明可能与下列因素有关：血肿腔内结构是否存在分隔〔2〕，血肿密度(密度越高复发率越高)，脑萎缩程度，引流量(<200 ml/5 d易复发)，血肿是否贴近颅底，硬膜下腔积气程度，手术时机，血肿纤维蛋白原抗体含量，血肿液的渗透压等〔3〕。但对术中放置引流管的相应问题与血肿复发关系研究则较少。我科应用前瞻性单盲研究法，对收治的138例CSDH患者术中术后相关问题进行分析研究，现归纳如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2000年3月～2007年3月我科CSDH患者138例，男108例，女30例;年龄43～89(平均66.8)岁。均经头颅CT及MRI扫描证实为单侧CSDH，均位于幕上，血肿量80～160 ml。临床症状主要表现为头痛、头晕、语言及肢体运动功能障碍、精神及智力障碍等。除外患有血液系统疾病，长期服用抗凝剂，严重肝肾功能障碍者。

　　1.2 方法 将入院患者随机分为单管引流组(69例)和双管引流组(69例)。所有患者均在血肿最厚处钻单孔并适当扩大，置管，以无菌盐水反复冲洗直至流出清亮液体，插入软性神经内镜，将加入抗生素的林格液袋通过输液器与内镜冲洗通道连接，在电视监视下，通过调整内镜方向从不同角度观察血肿腔，对囊性分隔采用镜端直接穿透，或采用显微活检钳进行穿刺撕开的方法打通;对腔内难以冲掉的新鲜血凝块，监视下予以吸除，对囊壁上的活动性出血予以电凝止血，内镜监视下置管，单管引流组仅将单根引流管放于前额部(仰卧位血肿腔最高点)，双管引流组将两根引流管分别放于前额部及后枕部(即仰卧位血肿腔最高点和最低点)，引流管血肿腔内长度均为骨孔至血肿腔一端(额端或枕端)距离的1/2，管上近端侧孔要达到骨孔边缘。术后患者去枕仰卧3～5 d，不使用脱水剂，给予适当扩容，并据引流管通畅程度、引流量多少及复查CT情况3～5 d拔管。所有患者拔管前、术后10 d及3月查头颅CT，根据拔管前CT情况来调整体位，通过引流管减少血肿腔内残留的气体及血性液体;由术后10 d(出院前)CT测定硬膜下腔积气、积血体积和同侧硬膜下腔体积并计算两者比例(积血在CT上表现为高密度影);据术后3月CT了解有无血肿复发。CSDH术后复发诊断标准：术后3月原有神经系统症状、体征再次出现，头颅CT示血肿较术后10 d明显扩大，中线明显移位，血肿腔内重新积血。

　　1.3 统计学方法 各组间差异比较采用精确Fisher检验。

　　2 结 果

　　单管引流组复发7例(10.1%)，双管引流组复发1例(1.4%)，两组差异显著(P<0.01);双管组术后硬膜下腔最大宽度(SDSmax)≥1 cm者11例(15.9%)明显少于单管组21例(30.4%);双管组SDSmax≥1 cm且硬膜下腔积血的体积(SDB)占同侧硬膜下腔体积20%以上者为1例(9.1%)，而单管组则为11例(52.3%)，两者差异显著(均P<0.01)。

　　单管组术后SDSmax≥1 cm者，其硬膜下腔积气的体积(SDA)占同侧硬膜下腔体积20%以上者为5例(23.8%);而术后SDSmax<1 cm者，其SDA占同侧硬膜下腔体积20%以上者仅为2例(4%)，两者差异显著(P<0.01)。术后SDSmax≥1 cm者其SDB占同侧硬膜下腔体积20%以上者为11例(52.3%);而术后SDSmax<1 cm者其SDB占同侧硬膜下腔体积20%以上者仅为3例(6.2%)，两者差异显著(P<0.01)。术中见腔内有分隔者，单管组中9例(13.0%)，复发7例(10.1%);双管组中11例(15.9%)，复发1例(1.4%)，可见应用内镜引流慢性硬膜下血肿，腔内有无分隔与血肿复发与否无相关性(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　钻孔引流是目前治疗CSDH较为成熟有效的方法。但术后有些患者表现硬膜下腔积气和血肿复发，成为神经外科较为棘手的问题。为寻找血肿复发因素，减少血肿复发率，我们采用前瞻性研究法对我院7年内的138例手术患者进行了分析，我们发现CSDH患者术后血肿复发率与术后10 d同侧SDSmax、SDA、SDB(体积超过同侧硬膜下腔体积20%以上者)发生率和术中放置引流管的情况密切相关。术后同侧SDSmax≥1 cm者较<1 cm者有更高的复发率，SDA体积超过同侧硬膜下腔体积20%以上者、SDB血体积超过同侧硬膜下腔体积20%以上者有更高的复发率，双管引流较单管引流者复发率低。

　　研究发现，血肿复发与血肿包膜内外压力梯度失衡有关〔4〕。较多量的SDA、SDB会使血肿腔内压增高，而脱水、脑萎缩、额外的脑脊液外流，可以使血肿腔包膜外压力下降〔5，6〕。因此我们认为术后SDA、SDB会导致血肿包膜内外压力平衡失调，促使硬膜下腔扩大，影响血肿腔内外膜黏连闭合，增加血肿复发率。

　　大量临床研究证明，由于患者术后常规仰卧，SDA主要集中于额部，将单根引流管头端放于额部可以充分引流气体，缩小硬膜下腔，减少复发。同时我们术中应用神经内镜发现，约有1/3的患者血肿腔内有难以冲掉的新鲜血凝块，血凝块多位于血肿边缘，在血凝块附着处常有血管，清除血凝块后可见活动性出血灶，这可能是术后血肿腔内积血的主要原因，且由于仰卧积血主要集中于枕叶，对于头端放于额部的单根引流管不能很好的将积血引处，从而影响手术效果，增加血肿复发率;为此，我们利用内镜引导下，于血肿腔的额部(仰卧位最高点)和枕部(仰卧位最低点)分别放置引流管，大大减少了血肿腔积气和积血的量，进而降低术后血肿的复发率。

　　【参考文献】

　　1 Mori K，Macda M.Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases：clinical characteristics，surgical outcome，complications，and recurrence rate〔J〕.Neurol Med Chir，2001;41:37181.

　　2 付双林，赵景伟，陈 寰，等.神经内窥镜辅助治疗老年慢性硬膜下血肿的临床研究〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(4):6901.

　　3 Oishi M，Toyama M，Tamatani S，et al.Clinical factors of recurrent chronic subdural hematoma〔J〕.Neurol Med Chir,2001;41:3826.

　　4 Nakaguchi H，Tanishima T，Yoshimasu N.Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence〔J〕.J Neurosurg,2001;95:25662.

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　　6 Kuroki T，Katsume M，Harada N,et al.Strict closedsystem drainage for treating chronic subdural hematoma〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2001;143:10414.