扩大经鼻入路处理颅底病变的应用现状

　　作者：吕剑,综述,王守森　　作者单位：福建中医学院， 福建 福州 350003

　　【摘要】扩大经鼻入路在传统经鼻蝶入路的基础上发展而来，目的是以扩大的手术视野及操作空间处理扩大的颅底病变，前方可到达颅前底后部，侧方可进入海绵窦内，后方可达到中上斜坡区，必要时还可进入硬膜下展开操作。本文就相关解剖及临床研究的若干进展进行综述。

　　【关键词】 颅底病变; 扩大经鼻入路; 显微外科

　　1 ETA的提出、演变和争议

　　传统经鼻入路的适应证主要针对蝶窦或鞍内的垂体腺瘤，显露范围小，很难处理侵及鞍上、海绵窦及斜坡的病变。Weiss[1]首次提出 “extended transspheno-idal approach (扩大经蝶入路)”并进行了初步描述，指出该入路通过切除鞍结节、蝶骨平台后部并切开鞍膈，显露鞍上区，处理筛板至枕骨大孔的部分病变。早期的扩大入路多采用经唇下或鼻中隔入路，存在术后上龈麻木或鼻中隔缺失等缺点。Griffith等[2]在经鼻中隔入路的基础上，提出了经单鼻孔入路处理鞍旁病变，扩展了经鼻入路的适应证。ETA随着传统经鼻入路适应证的不断扩大而逐步形成，手术区域不断向前颅底、鞍上、海绵窦内及斜坡扩展，这些区域的脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤及脑脊液漏等均可采用ETA[3]。Jho等[4]内镜下经ETA成功切除鞍上肿瘤。Dusick等[5]改进经单鼻孔入路，提出了“transnasal transsphenoidal approach (扩大经鼻-蝶窦入路)”，进一步减小了手术损伤。随着实验研究的不断深入，ETA的临床应用日渐丰富。

　　目前对ETA叫法不一，有人称之为“expanded endonasal approach (扩展经鼻入路)”，有人直接以手术路径进行命名，如“经鞍结节入路 (transtuberculum sellae approach)”等，还有许多人开展了ETA手术，但仍习惯于以传统“经鼻入路 (endonasal or transnasal approach)”命名，因此当前国内外对ETA的定义仍十分模糊。ETA究竟如何扩大，具体应扩大到什么程度，国内外尚缺乏统一的标准。同时，在ETA适应证的选择上仍不乏争议，Jho等[6]主张采用ETA处理前颅底病变，但大多数神经外科医生更喜欢采用经颅手术。没有准确的定义和统一的标准，就谈不上规范地开展。随着解剖及临床研究的不断深入，ETA必将获得统一的命名及标准，得到进一步的发展。

　　2 向前颅底的扩展

　　2004年，Jho等[7]通过6例尸颅标本解剖研究，观测了经鼻前颅底手术中两眶内侧壁、视神经及两侧海绵窦之间打开的安全界限，认为经鼻前颅底内镜手术时，病人的最佳头位为上仰15°，两眶之间可获得平均20 mm的横向术野，用于处理整个前颅底中线区病变。同时，Jho等[7]提出了经鼻处理前颅底病变的3种入路：经中鼻甲外侧的中鼻道入路、经中鼻甲内侧的隔旁入路和切除部分或全部中鼻甲的经中鼻甲入路。经中鼻道入路筛窦切除术的术野有限，仅适用于单侧筛顶的脑脊液漏或较小的前颅底肿瘤。经隔旁入路可将鼻中隔在与蝶嵴交界处折断并推向对侧，并将同侧中鼻甲向外侧推移以扩大术野。经中鼻甲入路可通过切除中鼻甲进一步扩大术野。如果病变范围较广，可将上述3种术式相结合，进行双侧中鼻道入路，切除筛窦、推移鼻中隔及部分或全部切除双侧中鼻甲，以便获得更宽阔的术野，达到两眶之间的满意显露。Jho等[6]提出扩大并非盲目地扩大，而是充分地进行术前评估，根据病变的大小和部位，开放相应的鼻腔、鼻窦，避免对鼻腔和颅底正常结构造成不必要的破坏，降低术中、术后并发症的发生。

　　Jho等[6]报道内镜下ETA手术，治疗前颅底脑膜瘤9例，其中7例肿瘤全切，2例次全切除，术后恢复快，降低了手术创伤，减轻了病人的痛苦。术中首先将鼻中隔推向对侧，并推开中鼻甲，显露并打开前组筛窦，暴露前颅底，在筛板开窗，侧方扩大打开骨窗至眶内缘，注意保持纸样板完整，并根据病变范围决定开窗范围，必要时打开后组筛窦以扩大前颅底开窗。如行脑脊液漏修补，骨窗仅显露漏口即可;如为嗅沟脑膜瘤等实性病变，需扩大开窗至完全暴露病变组织。最后行硬膜及鞍底重建并复位中鼻甲。Thomas等[8]采用双侧鼻孔入路，内镜下进行筛房切除，明显扩大了手术视野与操作空间，但同时指出双侧鼻孔入路加重了手术创伤，增加了术后并发症，应慎重使用。Casler等[9]报道手术切除前颅底肿瘤78例，其中86.1%采用经鼻手术，进一步证明了ETA在前颅底手术中的应用价值。

　　3 向鞍上的扩展

　　De Divitiis等[3]在内镜下进行解剖学研究，经ETA开放单侧蝶窦，去除上鼻甲，扩大蝶窦开口，开放部分筛窦，扩大鞍底至蝶骨平台，扩大了对鞍上病变的显露。Catapano等[10]应用5具尸颅标本进行显微镜及鼻内镜解剖研究，认为在显微镜及内镜的配合下，ETA可很好地显露鞍上病变并可在直视下进行操作。

　　鲁晓杰等[11]内镜下经ETA手术切除鞍结节脑膜瘤2例、颅咽管瘤3例，部分达到了SimpsonⅠ级切除，随访无复发;认为ETA可通过打开蝶骨平台骨质良好显露鞍上区病变，术中应用显微磨钻和咬骨钳开放蝶窦前壁并向上方扩展，切除蝶骨平台后部，在中线部位自蝶鞍前壁至蝶骨平台后部切开鞍底硬膜，电凝并切开海绵前间窦，显露视交叉前区域，在包膜外分离向鞍膈上方扩展的病变。如手术空间不足或对手术入路角度和器械操作不满意，可采用经双侧鼻腔ETA，双侧扩大蝶窦开口、切除蝶窦嘴部。Dusick等[5]配合应用显微镜及鼻内镜，切除向鞍上扩展的肿瘤24例，其中颅咽管瘤8例，脑膜瘤7例，Rathke's囊肿6例，皮样囊肿、表皮样肿瘤及非霍奇金淋巴瘤转移各1例，肿瘤全切率达46%，术后病人恢复良好，无颅内血管损伤、死亡，仅1例嗅觉丧失，无其他神经功能缺失。进入鼻腔后，牵开器在正对鞍结节及蝶骨平台方向撑开，扩大打开蝶窦前壁，自鞍结节至蝶骨平台开窗，进入鞍上操作，注意开窗宽度不得超过两侧视神经管。对蝶骨平台后部及同侧鞍内、鞍上病变的操作较困难，扩大开放蝶窦顶壁可增加显露，但增加了视神经管损伤的概率，不主张应用。Couldwell等[12]成功切除颅咽管瘤27例、鞍结节及鞍上脑膜瘤11例，认为ETA可处理前至筛板、两侧达海绵窦、后至下斜坡的颅底中线病变，去除鞍结节骨质前，少量去除鞍前壁骨质，显露环窦，以微型咬骨钳或高速磨钻扩大显露病变。

　　Jho等[7]应用内镜ETA，在蝶窦口水平打开蝶窦前壁 (约2 cm宽度)，显露鞍底并向前方、后方及侧方探查，在两侧颈内动脉、视神经、眶内侧壁间扩大开窗，中线打开硬脑膜并向侧方扩大，显露鞍上病变并逐步切除。Laufer等[13]采用类似方法处理侵袭鞍上病变10例，其中鞍结节脑膜瘤3例、蝶骨平台脑膜瘤2例、颅咽管瘤4例以及Rathke's囊肿1例，肿瘤全切率达到90%，9例病人术后垂体柄保存完整，认为内镜辅助ETA较经颅入路侵袭性小，更安全。De Divitiis等[3]认为切除上鼻甲及后组筛窦，环形扩大打开蝶窦前壁并打开蝶骨平台骨质 (前后径约1.5～2.0 mm，但不得超过蝶窦前壁水平)，可获得对鞍上病变的良好显露。可用于切除向鞍上扩展的Rathke囊肿、垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤及视交叉毛细胞性星形细胞瘤等病变[14]。Maira等[15]和Cook等[16]分别采用内镜下ETA切除向鞍上扩展的颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等病变，均取得成功。

　　4 向鞍旁、海绵窦的扩展

　　Alfieri等[17]认为传统的经鼻入路改进后可以到达海绵窦的每个壁。经鼻入路进入海绵窦区的3种手术入路[18]，即经中鼻道入路、经隔旁入路和经中鼻甲入路 (中鼻甲切除术)。经隔旁入路可以将鼻中隔推向对侧并将同侧中鼻甲向外侧推移，打开前部蝶窦显露海绵窦，术中略偏离中线，不仅显露同侧海绵窦，还可以较好地显露对侧海绵窦前壁。经中鼻道入路可以推开中鼻甲并行部分前组或后组筛窦切除术，显露海绵窦，但是所提供的术野有限。经中鼻甲入路可以切除中鼻甲并推开鼻中隔，提供了到达海绵窦区更宽阔的通道，同隔旁入路一样，其对对侧海绵窦前壁的显露优于同侧。术中在靠近海绵窦的蝶窦前壁开窗，然后扩大骨窗，必要时去除颈内动脉岩骨段骨质，在海绵窦前壁打开硬脑膜，进入海绵窦;对于蝶窦宽度不足者，可以凿除其外侧骨质，甚至行中鼻甲切除术，以扩大显露。

　　张庆丰等[18]提出ETA可清晰显示鞍旁海绵窦、颈内动脉、视交叉及垂体等重要解剖结构，适合切除向鞍旁、鞍上扩展的肿瘤。术中常规打开蝶窦，向侧方显露海绵窦，切开海绵窦内侧壁，直视海绵窦内颈内动脉，切开颈内动脉硬脑膜环并将其游离、牵开，显露动眼神经、滑车神经、展神经及眼神经等，切除侵入海绵窦内侧壁的肿瘤;打开蝶骨平台可到达视交叉池，显露视交叉、垂体柄及垂体，切除起源于垂体柄等部位的小病变或哑铃形垂体瘤的鞍上部分。张荣伟等[19]认为，扩大切除蝶窦前壁和鞍底骨质的单侧扩大切骨范围是侵袭侧颈内动脉外侧缘至中线的距离，双侧扩大范围是颈内动脉外侧间距;对于蝶窦宽度不足者，尽量凿除外侧骨质，必要时切除鼻甲后部，直视下切瘤。鲁晓杰等[11]认为，如鞍旁病变侵犯至海绵窦中间腔，可通过标准的神经内镜手术从对侧鼻腔到达并治疗病变;当累及海绵窦侧壁时，需扩大切除蝶窦前壁，通过切除上鼻甲以显露海绵窦侧壁，可避免损伤海绵窦侧壁的重要结构，包括颈内动脉骨性隆起、上颌神经骨性隆起等。

　　5 向斜坡的扩展

　　Jho等[20]认为，内镜下ETA可提供自鞍区至枕骨大孔的中线区视野，是治疗中上斜坡前方病变的有效手段。术中常规打开蝶窦前壁后，向后扩大开窗，显露斜坡上部，将下部斜坡黏膜电凝并吸除，在影像引导下高速磨钻切除斜坡下部骨质。用磨钻打薄颈动脉的骨性隆凸，除非必要，一般不必刻意显露颈动脉。如需进一步显露斜坡下部，需在影像引导下测量与枕骨大孔间的距离再扩大骨窗，可取得对斜坡病变的良好显露。沿斜坡凹陷磨除中上斜坡骨质，可显露外展神经;上抬垂体，磨除后床突和鞍背，打开硬膜可显露桥脑、基底动脉及外展神经等结构;磨除中下斜坡骨质，直至枕骨大孔前缘，打开硬膜，可显露椎动脉、延髓及后组脑神经等结构，必要时采用经双侧鼻孔ETA以扩大手术空间[21]。

　　Couldwell等[12]通过调整病人的头位及牵开器的方向，并以咬骨钳或高速磨钻扩大打开蝶窦的后下壁，取得对斜坡病变的满意显露，成功治疗斜坡脊索瘤18例、骨纤维结构不良3例。鲁晓杰等[11]利用显微磨钻和咬骨钳自蝶窦前下壁的下部向下方扩展，切除如脊索瘤一类的病变，轻微屈曲颈部可以直达斜坡。De Divitiis等[3]内镜下ETA切除斜坡脊索瘤3例，主张术中要充分磨除斜坡骨质并注意保护其后方的硬脑膜。Frank等[22]内镜下经鼻-蝶窦入路手术治疗11例斜坡脊索瘤及软骨肉瘤，认为ETA更适合切除斜坡脊索瘤及软骨肉瘤等的侵袭性病变。张秋航等[23]采用内镜下经鼻入路治疗恶性病变，小心磨开视神经管和颈内动脉管，以暴露视神经和岩骨段颈内动脉，通过切除上颌窦后内壁、翼板及翼突，显露颞下窝及翼腭窝;认为此手术入路侧方可暴露颈内动脉、卵圆孔及圆孔，也可到达岩尖和颈内动脉球。斜坡区硬脑膜非常薄，与斜坡骨质紧密附着，故磨除斜坡骨质前必须仔细辨认。

　　6 ETA并发症的防治措施

　　ETA骨质开窗范围的扩大意味着重要结构损伤风险的提高。Couldwell等[12]报道采用ETA方式对105例病人进行手术，其中14%的病人发生并发症，包括术后脑脊液漏6例、颈内动脉破裂出血4例、单眼失明1例、颈内动脉结扎致偏瘫1例、永久性尿崩1例、外展神经麻痹及动眼神经不完全性麻痹各1例。Sade等[24]报道了经鼻蝶入路切除垂体腺瘤110例，其中向鞍上扩展的垂体腺瘤85例，术中脑脊液漏的发生率为41.2%。

　　6.1 硬脑膜修补及鞍底重建 ETA脑脊液漏的发生率较传统经鼻入路大大增加，Laufer等[13]提出术中鞍底重建是ETA最具挑战性的手术步骤之一，处理不当可导致颅内感染等严重后果;主张病变切除完毕后，以自体与合成材料对打开的鞍结节及蝶骨平台进行多层修补，并于术后选择性地行腰池置管引流，降低颅内压，促进漏口愈合。De Divitiis等[14]认为脑脊液漏的发生与蛛网膜下腔及第三脑室的打开有直接关系，因此，对于侵袭性病变切忌用力牵拉及强行剥离，以免造成周围结构损伤，肿瘤切除完毕后可用明胶海绵及硬脑膜替代物等进行硬膜修补，然后以自体骨质行鞍底重建。对于一些行蝶窦填充的病人，在鼻腔后部、蝶窦开窗的前方以Fogarty导管行充气填塞，防止填塞物脱出。脑脊液漏经保守治疗2周以上无效者，可行经鼻或开颅脑脊液漏修补术。

　　6.2 术中定位 鼻腔结构复杂且变异较大，ETA路径长，稍有不慎即可损伤鼻腔周围重要结构，故术中定位很重要。临床多以前鼻棘等结构作为手术定位标志，严格保持中线操作，可大大减少术中、术后并发症的发生。术中早期定位垂体和垂体柄，避免过度骚扰，对防止术后发生垂体功能低下和尿崩症有重要意义。术中导航系统的应用有助于对鞍底、斜坡等结构的准确定位，防止误伤海绵窦、颈内动脉及视神经管等重要结构[23]。

　　6.3 血管处理 ETA手术中容易损伤筛前、筛后动脉，蝶腭动脉及其分支。在行前颅底ETA手术时，需经筛窦进入颅内，准确识别筛前、筛后动脉是避免并发症的关键，Jho等[4]主张手术切除病变前就电凝并分离筛前、筛后动脉，以阻断肿瘤的供血，减少术中出血。蝶腭动脉位于中鼻甲后端的外侧，是上颌动脉的终支和鼻腔的主要血供来源，Budrovich等[25]认为尽早分离并结扎蝶腭动脉及其分支，可预防术中及术后鼻腔大出血。

　　7 小结与展望

　　随着研究的不断深入，ETA已获得了长足的发展，但同时也面临着挑战，如何安全打开骨窗并有效防止脑脊液漏等仍是有待解决的难题。相信随着显微技术的不断提高及有关手术器械的发展，ETA必将成为处理各种颅底中线区病变的良好选择。

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