异氟烷与丙泊酚对癫痫病人术中皮质脑电图影响的对比观察

　　作者：赵振龙　古妙宁　聂颖　王猛　肖金仿　　作者单位：南方医科大学附属南方医院麻醉科， 广东 广州 510515; 广东三九脑科医院麻醉科， 广东 广州 510515

　　【摘要】目的 探讨异氟烷与丙泊酚对癫痫病人术中皮质脑电图 (ECoG) 的影响。 方法 选择20例美国麻醉师协会评分(ASA)Ⅰ～Ⅱ级的癫痫手术病人，随机分成异氟烷组 (I组)、丙泊酚组 (P组)，每组10例，观察不同麻醉深度下ECoG的变化情况。 结果 各组切开硬脑膜即刻与减浅麻醉后15min出现尖棘波和棘波的情况行组内比较，差异有统计学意义;余参数组间比较，差异无统计学意义。减浅麻醉后15 min，所有病人均可根据ECoG尖棘波、棘波的出现情况确定癫痫灶的位置。 结论 异氟烷和丙泊酚对癫痫病人术中皮质脑电图的影响可能有剂量依赖性;及时调整麻醉深度后，异氟烷和丙泊酚均可安全应用于癫痫病灶切除术的麻醉过程。

　　【关键词】 异氟醚　二异丙酚 癫痫　 皮质脑电图

　　Comparison of effects of isoflurane and propofol on electrocorticogram during epileptic surgery

　　ZHAO Zhenlong, GU Miaoning, NIE Ying, et al

　　Department of Anesthesiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;

　　Department of Anesthesiology, Guangdong 999 Brain Hospital, Guangzhou 510515, China

　　Abstract: Objective To explore the effects of isoflurane and propofol on electrocorticogram (ECoG) during　epileptic surgery. Methods Twenty cases of ASA Ⅰ to Ⅱ epileptic patients undergoing epileptic foci resection　were randomized into group isoflurane (group I) and group propofol (group P) 10 each. ECoG was recorded andanalyzed at different depths of anesthesia. Results There were significant differences in the appearance ofsharp waves and spikes on ECoG between the instant of cutting open the dura and 15 minutes later after lighteningthe anesthesia in both groups, while no group differences were found. In all the patients, the epileptic foci　could be defined according to the appearance of the sharp wave and spikes on ECoG 15 min later after lightening　the anesthesia. 　nclusion There might be a dose-dependent relationship between the depth of anesthesia and the　effects of isoflurane and propofol on ECoG during epileptic surgery. Both of the two anesthetic drugs are safe touse in the anesthetic process for epileptic operation.

　　Key words: isoflurane; propofol; epilepsy; electrocorticography

　　手术切除癫痫病灶是治疗难治性癫痫的有效手段，而准确定位癫痫病灶是影响治疗效果的关键因素[1]。以往认为：麻醉过程中所用的药物及其剂量大小可能会影响到术中皮质脑电图(ECoG)对癫痫波的描记，从而可能影响手术的顺利进行，进一步影响治疗效果。为此，我们在2004年1月~2005年6月间，选择20例病人实施癫痫病灶切除术，对麻醉过程中使用丙泊酚或异氟烷维持麻醉是否影响ECoG的情况进行了对比观察，探讨在此类手术过程中维持麻醉的最佳方法。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男12例，女8例;年龄16~48岁，平均26.7岁;病程5~33年，平均9.6年。颞叶癫痫16例，额叶癫痫4例。随机分为两组，一组为异氟烷组(I组)，另一组为丙泊酚组(P组)，每组10例。均经系统抗癫痫药物治疗2年以上，无效，每月发作4次以上。均常规行MRI、24~48 h视频脑电图 (VEEG) 监测，并行4-D Neuroimaging公司的148导脑磁图 (MEG) 检查，进行MEG测量后使用相应软件对所采集的磁信号进行分析处理，将磁信号源对应融合到MRI相应位置上，完成癫痫灶的偶极子定位。术前充分评估后准备手术。

　　1.2 麻醉用药与方法 本组美国麻醉协会评分 (ASA)Ⅰ~Ⅱ级。术前半小时肌注苯巴比妥钠2 mg/kg、阿托品0.01mg/kg，麻醉诱导用药为咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg，静脉推注后辅助-控制通气，纯氧吸入排氮，肌松效果良好后行气管内插管，机械通气，维持潮气末二氧化碳分压 (EtCO2) 在35 mmHg。I组吸入异氟烷维持麻醉，呼气末异氟烷浓度为1.1%;P组静脉微泵持续输注丙泊酚维持麻醉，输注速度为6 mg•kg-1•h-1，依据切皮时循环参数变化，追加静脉推注芬太尼0.05～0.1 mg，将血压、心率维持在术前水平。在切开硬脑膜时，I组吸入异氟烷呼气末浓度降低到0.5%，P组丙泊酚输注速度调整至2 mg•kg-1•h-1。术中间隔40 min追加维库溴胺0.02 mg/kg。

　　1.3 观察参数与统计学处理 常规监测病人血压、心率、体温、脉搏氧饱和度、每分通气量、EtCO2、吸入麻醉气体浓度、尿量等。在切开硬脑膜后即刻及调整麻醉药后15 min分别记录皮质ECoG，并根据ECoG确定癫痫病灶位置，记录其与术前MEG检查结果的符合程度。术后随访是否有术中知晓发生。数据计量资料采用t检验或重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验进行统计学处理，P <0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组术前一般资料比较，差异无统计学意义;术中生命体征监测参数比较，差异无统计学意义。切开硬脑膜即刻与调整麻醉药物浓度后15 min，组内比较，出现尖棘波、棘波情况及脑电波频率差异有统计学意义 (P <0.05)。两组切开硬脑膜即刻，ECoG表现为爆发性抑制的情况较多见;而调整麻醉药后15 min，均可根据ECoG尖棘波、棘波的出现而确定癫痫灶的位置。在相同时间，脑电波频率、出现尖棘波和棘波的情况两组间比较，差异无统计学意义。两组术中ECoG定位与术前MEG定位相符，差异无统计学意义。术后随访，所有病人均无术中知晓情况。

　　3 讨论

　　研究表明：进入性全身麻醉手术期脑电图表现为爆发抑制或等电位活动，其机制目前尚不清楚，可能与麻醉剂阻滞了谷氨酸介导的兴奋性突触传递有关[2]。不同的吸入麻醉剂引起脑皮质异常放电的特性不同，在不同的吸入浓度或特定条件下均可能引起棘波电活动。低浓度的异氟烷很少引起棘波样放电，但当吸入浓度到达1.5 MAC (1.7%，MAC为最小肺泡浓度) 时也会引起[3]。在不同吸入麻醉剂中，引起棘波样放电的强弱顺序是：安氟烷>七氟烷>异氟烷=地氟烷[4]，其中低浓度的异氟烷和地氟烷对癫痫病人的脑电图影响最小，可安全用于癫痫病灶切除术中麻醉。

　　1987年，Hodkinson等[5]报道，癫痫病灶切除术中静脉注射2mg/kg丙泊酚后导致癫痫灶及其他部位广泛棘波、棘慢波放电。1990年，Hufnagel等[6]设想利用丙泊酚的这一特性激发癫痫波，用以辅助术中病灶定位，却无法在临床中实现。然而，随后却有人在动物实验中证明：丙泊酚具有与硫喷妥钠相同的抗癫痫惊厥作用，可以抑制鼠海马切片的癫痫样脑电活动[7]。此后，Kuisma等[8]报道采用丙泊酚控制癫痫持续状态，收效甚佳。由于大剂量丙泊酚可以令癫痫病人脑电图维持在爆发抑制状态，因此能有效控制癫痫发作。近年来，采用丙泊酚控制癫痫持续状态已逐渐在临床上得到广泛应用[9]。但Smith等[10]仍认为：癫痫病灶切除术中静脉注射丙泊酚可导致脑电图棘波数目增加、波幅增大，建议癫痫病灶切除术中不用丙泊酚，或至少在描记ECoG 30 min前停用丙泊酚。而Herrick等[11]报道了病人自控输注丙泊酚镇静下成功进行清醒开颅癫痫病灶切除术，并认为：小剂量丙泊酚并不改变癫痫脑电活动，只要在描记ECoG前15 min停用丙泊酚，即不影响利用脑电图诊断病灶位置。据此我们设计本研究，以进一步观察丙泊酚用于癫痫病灶切除术中的效果。

　　虽然本研究过程中使用了芬太尼、咪达唑仑等其他可能影响ECoG的药物，但结果仍能顺利描记ECoG，进行癫痫病灶定位。这不支持Jugovac等[12]的研究结果，可能与监测ECoG时间超过了这些药物的作用时间有关。术中描记ECoG时手术疼痛刺激已经减小，此时减浅麻醉深度，维持镇静即可满足麻醉需要 (本组术后均无术中知晓发生)。本组结果显示：切开硬脑膜即刻与调整麻醉药物浓度后15 min两个时间点比较，脑电波频率、癫痫波情况差异有统计学意义，说明吸入高浓度异氟烷和输注大剂量丙泊酚均会抑制癫痫波的活动，而降低呼气末异氟烷浓度到0.5%，或调整丙泊酚输注速度为2 mg•kg-1•h-1后，均不影响ECoG描记，提示异氟烷和丙泊酚对癫痫病人ECoG的影响具有剂量依赖性。

　　总之，本研究结果表明：异氟烷和丙泊酚均可安全用于癫痫病灶切除术的麻醉过程，但术中要及时调整麻醉药剂量，以减少麻醉剂对应用ECoG进行病灶定位的影响。

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