32例重度高血压脑出血微创术后并发症的治疗

　　作者：付玛,刘姝娜　　作者单位：抚顺市第三医院，辽宁 抚顺 113004

　　【摘要】目的：探讨重度高血压脑出血微创手术时机及术后并发症的治疗。方法：应用北京万特弗科技有限责任公司生产的颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT定位，在电钻驱动下，直穿入血肿中心，如血液破入3～4脑室，采用两根针，首先进行脑室穿刺引流减压，而后再进行血肿穿刺;根据复查CT结果血种基本清除后拔针(一般2 d～3 d拔针，如脑室穿刺4 d～6 d拔针)。结果：本组并发肺内感染15例，继发应激溃疡上消化道出血20例，脑心综合征9例，再出血5例均发生6 h内手术病例，合并肾衰2例。其死亡10例，占31.3%;其中出血量120 ml～158 ml死亡3例，出血量90 ml～110 ml死亡5例，出血量60 ml～80 ml死亡2例;其中1例术后并发急性心肌梗塞。死于脑疝4例，死于肺内感染2例，死于肾衰2例。结论：手术时机实施时间一般为发病后6 h～4 d为主，但如果能做好再出血的防治，手术时机可选择6 h内(超早期治疗)，既往病史与术后并发症、继发症十分相关。早期防止并发症是微创治疗成功的关键。

　　【关键词】 高血压脑出血;微创术后;并发症

　　高血压脑出血量>60 ml称为重症脑出血，内科保守治疗病死率在90%以上;传统外科大骨瓣开颅手术治疗病死率在80%。我院自2000年采用YLI型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血86例，其中重型脑出血32例，病死率31.3%，取得了良好效果。因此，我们结合临床实践和同道共同探讨重度高血压脑出血微创手术时机及如何防止并发症。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组32例中，男22例，女10例;平均年龄64岁;既往史有高血压病30例，糖尿病11例，冠心病12例;32例均有不同程度意识障碍，浅昏迷15例，中昏迷8例，昏迷伴脑疝6例。所有病例均经脑CT扫描证实，血肿位于基底节区23例，脑叶部位4例;丘脑出血5例，其中破入脑室18例;所有病例均有脑室受压，中线移位。出血量按多田氏公式计算出血量，最小量60 ml，最大量158 ml;(60 ml～80 ml)16例，(90 ml～110 ml)11例;6 h～24 h 16例，24 h～72 h 9例。

　　1.2 治疗方法 应用北京万特弗科技有限责任公司生产的颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT定位，确定血肿中心的颅表定位，选择长度适宜的穿刺针，在局麻下钻通颅骨，并用穿刺针穿入血肿中心，拔出针芯直径3 mm不锈钢穿刺针固定在颅骨上，顶端用盖帽封死，侧孔接引流管，轻轻抽吸血肿。若血肿为液态，则可被缓慢抽出;若为固态血肿，可取下盖帽，放入针型血肿粉碎器，通过生理盐水冲洗粉碎液化部分血肿后引流，并向血肿腔内注入含有尿激酶5万U及肝素12 500 U和生理盐水共3 ml，保留4 h，放开引流;对于血肿较大者，血肿粉碎液化每天反复进行2次～3次，血肿破入脑室，3～4脑室全灌注者采用两根针，首先进行脑室穿刺引流减压而后再进行血肿穿刺，其血肿液化剂只选用尿激酶，根据复查CT结果，血肿基本清除后拔针(一般2 d～3 d拔针，如脑室穿刺4 d～6 d拔针)。术后并发症及继发症：本组32例，并发肺内感染15例;继发应激性溃疡上消化道出血20例;脑心综合征9例;再出血5例均发生在发病6 h内手术病例;合并肾衰2例(均有糖尿病史)。

　　2 结果

　　本组32例成活22例，占68.7%;死亡10例，占31.3%;其中出血量达120 ml～158 ml死亡3例(其放弃治疗1例)，出血量90 ml～110 ml死亡5例，出血量60 ml～80 ml死亡2例;其中1例术后并发急性心肌梗死，死于脑疝4例，死于肺内感染3例，死于急性肾衰2例。有1例基底节大面积出血158 ml破入脑室发生脑疝，在发病4 h后行微创术后脑疝已消失 ，病情明显好转，甚至处于昏睡状态，6天后放弃治疗出院。本组32例术中及术后再出血5例，分别用单纯抽吸术和血肿液化剂时引起新鲜血流出时，经用肾上腺素0.5 ml加生理盐水5 ml冲洗，止血成功2例，术后复查CT无再出血。其中3例治疗无效而发生脑疝死亡，存活者22例随访3个月～6个月，存活者日常生活基本恢复12例占54.5%，部分恢复7例占31.8%，需他人照顾3例占13.6%。

　　3 讨论

　　高血压脑出血是中老年人的常见病，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点。特别是重型脑出血的患者，多为高龄常合并多脏器损害，其临床表现极为险恶，内科保守治疗成活率极低，开颅手术创伤大，传统碎吸法存有盲区，而应用YLI型一次性颅内血肿粉碎穿刺治疗的确取得好效果，该方法有创伤小、操作简便、耐受性好等优点，广为神经外科医师所接受，其穿刺定位，进针方向普遍受到关注，而人们对手术时机与术后并发症认识不足，尤其是对低年资医师是如此。因此我们结合临床实践和同道共同探讨手术时机和早期防止并发症是微创手术成功的关键。

　　3.1 颅内血肿微创清除时机是减少微创术后并发症的关键问题 实施时间一般为发病后6 h～48 h，过早因破裂的血管闭合不牢，易致再出血。据文献报道术后再出血率为10%～15%，本组再出血率为15%，过迟因血肿周围脑组织要发生水肿液化影响以后机能恢复。大量的研究及临床实践证明高血压脑出血多于出血20 min～30 min内形成血肿，且出血已停止，特别是血压较高或经降压治疗血压波动较大者，6 h～7 h后开始血肿周围脑组织学改变，即使较小的血肿对周围组织的损伤的损害也较重，6 h～12 h周围脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害，且逐渐加重。此时手术，术后脑功能恢复差，后遗症较重。尽早清除血肿充分减压是功能恢复的根本，多数学者认为出血量>80 ml者，如不及时清除，因脑组织原发损伤及中脑、桥脑上部继发性损害严重，各种治疗效果都差，即使存活亦是重残生存。本组1例高血压右侧基底节区出血量120 ml发病6 h行微创血肿清除术，术后生命体征稳定，10 h后呼之能应，神志逐渐转清本病例提示我们如能有效预防和治疗再出血，超早6 h微创清除血肿是最佳手术时机。

　　3.2 再出血的防治 术中有新鲜血液流出，术后复查CT大于术前血肿量。说明有再出血的可能，需要立即进行治疗，应用肾上腺素0.5 ml+生理盐水5 ml冲洗2例成功，同时可用生理盐水3 ml+立止血1U，开放引流。关键是防治抽吸负压不能大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降得过多;冲洗时应注意等量交换，并在手术后注入少量冰生理盐水，缓冲血肿腔内的负压，以减少再出血因素;抽吸量的掌握与手术时机有关。本组5例再出血，术中血肿排出量均大于出血量的60%，因此提出，术中血肿排出量应小于50%(除发病>48 h)。在超早期(发病6 h内)，抽血量小于出血量的40%，以快速减压为主。严重的脑出血患者血压超过200/120 mmHg，难以控制的高血压可给予降压治疗，应在出血后24 h内使平均动脉压降低约20%;常用的降压药卡托普利、硫酸镁针、速尿等，但甘露醇大量应用使患者的颅内压显著降低造成早期继发出血的增加，血肿不易吸出，由于抽吸负压大，引起再出血。术后血肿不易引流出，同时易引起水电解质紊乱和肾功能衰竭，因此对甘露醇药物的应用特别注意，手术前和手术后尽量少用或不用，尤其对于老年体弱者。对于躁动者可用镇静剂、安定、鲁米那。

　　3.3 防止呼吸系统并发症 在临床常见脑出血患者出现短暂呼吸停止，这种短暂的呼吸停止即可引起肺不张、肺表面活性物资分泌减少，使呼吸面积缩小、通气血流比例失调及肺分流增加、PaO2下降等呼吸功能障碍，此外早期还能发生误吸，造成呼吸阻塞和并发感染。预防误吸是减轻肺损伤的重要环节，肺部感染是常见的主要并发症。本组15例并发肺内感染，其中2例引起颅内高压并肺水肿经抢救症状缓解，另外还有1例并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)突然死亡。因此早期防止误吸，合理使用广谱抗生素以及抗生素的雾化吸入，必要时气管切开，本组32例其中15例行气管切开是防止严重肺部感染和肺水肿及ARDS的有效方法和措施。

　　3.4 防治应激性溃疡引起的上消化道出血 应激性溃疡也称急性胃黏膜病变，其发生与胃酸分泌亢进有直接关系。重症脑出血患者常见并发症，主要原因是高颅压或损伤直接作用于丘脑下部前区—通过迷走神经背核—刺激迷走神经兴奋，或损伤丘脑下部后区—经脑下垂体通路—肾上腺途径—刺激胃酸分泌。Nortoh指出，直接作用于迷走神经的颅内高压，是发生Cushing低溃疡的重要原因，一旦发生，常伴有休克，影响预后。所以对重症脑出血患者应尽早地使用H2受体拮抗剂，并及时降低颅内压。本组发生上消化道出血20例经严密监护，给洛塞克针静脉推注，及时补充血容量，防止低脑灌注压造成的损伤，大部分患者得到明显缓解，其中仅有6例并发其他疾病而导致临床死亡。

　　3.5 防治肾功能衰竭 肾功能衰竭可见于严重脑水肿长期昏迷患者及既往有糖尿病肾病患者，应用甘露醇与速尿交替并严格记出入量，防止血容量不足致急性肾衰。及时复查生化常规，防止水电解质紊乱、低钠血症加重脑水肿。

　　3.6 减少致残率，提高生活质量 早期主动性的康复治疗可以帮助患者有效的减少和防止废用、误用及过用综合征的产生，从而促进患者肢体运动功能的恢复。目前认为人脑具有可塑性，运动可以促进和影响人脑的功能重组，临床实践证明了早期康复干预的重要性。本组早期应用Babath技术和Brunnstrom方法进行康复，同时配合针灸，对改善患者的预后起到积极的作用，本组在微创术后治疗1周内主要生命体征稳定，病情不再进展，即可开始康复训练，以减少肌肉萎缩、关节挛缩畸型、足下垂等继发障碍。因此早期康复训练可减少脑出血残疾的发生，是改善和提高脑出血生活质量重要措施之一。手术时机实施时间一般为发病后6 h为宜;要做好再出血的防治，手术时机最佳应为6 h内(超早期);既往病史与术后并发症、继发症十分相关，早期防治并发症是微创治疗成功的关键。

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