标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术防治重型颅脑外伤术后脑梗死
发表时间:2012-03-20 浏览次数:640次
作者:潘轲,刘浏,向飞,周晗 作者单位:恩施自治州中心医院,湖北 恩施
[摘 要] 目的:探讨外伤标准大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷术防治重型颅脑外伤术后脑梗死患者的效果。 方法:32例重型颅脑外伤患者采用外伤标准大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷术治疗,25例行常规区域性开颅手术并比较其效果。结果:在中线回复、患者死亡率、致残率三方面,标准手术组优于常规手术组,但痊愈率差异无显著性。结论:标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术可减轻术后脑梗死,降低重型颅脑外伤患者的死亡率及致残率,改善预后。
[关键词] 标准大骨瓣减压;颞肌贴敷术;重型颅脑外伤;脑梗死
Application of Standard Large Trauma Craniotomy and Roofing of Temporal Muscle to Prevent and Cure Cerebral Infarction with Severe Craniocerebral Trauma after Operation
PAN Ke,LIU Liu,XIANG Fei,ZHOU Han
(Department of Neurosurgery,Centralhospital of Enshi Prefecture,Enshi, Hubei 445000,China)
Abstract:Objective To explore the curative effects of surgical decompression with the standard large trauma craniotomy(SLTC) and roofing of temporal muscle(RTM) to the patients with cerebral infarction(CI) after operations of severe craniocerebral trauma(SCT).Methods 32 patients with SCT were treated by SLTC and RTM, compared with 25 cases receiving routine temporoparietal craniectomy(RTC).Results The shift of midline、 the mortality and mutilation rate were better in the SLTC and RTM group than that in the RTC group.Conclusion CI after operation can be relieved by SLTC and RTM, the mortality and mutitation rate can also be degraded .
Key words: Standard large trauma craniotomy; Roofing of temporal muscle; Severe craniocerebral trauma; Cerebral infarction
脑外伤术后脑梗死是脑外伤术后常见并发症,术后脑梗死在原发病基础上,进一步加重了脑损害,治疗不当,将严重影响预后,甚至死亡。随机抽取本科自2004年10月至2006年8月重型颅脑外伤手术病例57例,采用外伤标准大骨瓣减压并脑组织表面颞肌贴敷术手术治疗(标准手术组)32例,与25例常规区域性开颅手术组(常规手术组)比较,获得良好效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 标准手术组32例,男21例,女11例,年龄16岁~68,平均年龄32.3岁。常规手术组25例,男17例,女8例,年龄18岁~66岁,平均年龄34.5岁。致伤原因:车祸29例,坠落伤17例,跌伤11例。枕部着力22例,顶枕部着力17例,颞顶部着力18例。伤后入院时间1 h~7 h。标准手术组:入院时评分3分~5分8例,6分~8分24例,双侧瞳孔散大、光反应消失5例,单侧瞳孔散大、光反应消失24例,双侧瞳孔缩小、光反应迟钝3例。常规手术组:评分3分~5分7例,6分~8分18例,双侧瞳孔散大、光反应消失5例,单侧瞳孔散大、光反应消失17例,双侧瞳孔缩小、光反应迟钝3例。两组患者分组在年龄、评分、血肿量和瞳孔变化等方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 头部CT表现 57例均行头部扫描。标准手术组32例中,单侧额颞叶脑挫裂伤合并硬膜下及脑内血肿者18例,双侧额颞叶脑挫裂伤合并单侧硬膜下或脑内血肿者8例,血肿量30 ml~100 ml,平均50.16 ml,额颞叶脑挫裂伤合并广泛蛛网膜下腔出血者6例。常规手术组25例中,单侧额颞叶脑挫裂伤合并硬膜下及脑内血肿者14例,双侧额颞叶脑挫裂伤合并单侧硬膜下或脑内血肿者7例,血肿量25 ml~80 ml,平均44.16 ml,额颞叶脑挫裂伤合并广泛蛛网膜下腔出血者4例,57例均有不同程度的单侧或双侧侧裂池、鞍上池及环池压窄或消失,57例均无合并严重的其他部位损伤及创伤性休克。
1.3 手术时机 对入院时已出现脑疝和(或)中线移位≥10 mm的52例患者立即开颅手术治疗,5例在短时间观察中出现意识障碍加重,复查发现血肿增大,即刻行开颅手术治疗,伤后至开始手术时间为2 h~8 h。
1.4 手术方法 标准手术组:全身麻醉开颅,采用外伤标准大骨瓣半弧型切口,前至额部发际,后至顶结节后方3 cm,距同侧中线2 cm;游离皮瓣时,注意保护颞浅动脉,形成骨窗约10 cm×16 cm,术中撕破脑表面部分蛛网膜,将颞肌贴敷于其表面,颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合。常规手术组:按血肿部位采取区域性常规骨瓣开颅,清除血肿,开骨窗范围约10 cm×10 cm。
1.5 疗效评定 以大脑纵裂位置为中线,CT监测中线回复情况,结合Jennett and Bondy预后分级对结果进行评价,预后分级:Ⅰ级~Ⅱ级死亡或植物生存、长期昏迷、去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级~Ⅳ级重残,需他人照顾,中残,生活能自理;Ⅴ级良好,成人能工作,学生可就学。
2 结果
2.1 中线改变 标准手术组中线回复(12±4.9~16±3.8) mm,常规手术组(10±4.5~14±3.5) mm,二者差异有显著性(P<0.05)。
2.2 疗效比较 根据上述疗效评定标准,标准手术组Ⅰ级~Ⅱ级(本组为死亡)4例(4/32,12.50%),Ⅲ级~Ⅳ级25例(25/32,78.13%),Ⅴ级3例(3/32,9.37%);常规手术组Ⅰ级~Ⅱ级(本组为死亡)9例(9/25,36.00%),Ⅲ级~Ⅳ级14例(14/25,56.00%),Ⅴ级2例(2/25,8.00%)。除Ⅴ级外,两组治疗结果均差异有显著性(P<0.05),标准手术组优于常规手术组。
3 讨论
外伤后脑梗死是头部外伤引起脑血管闭塞或脑血管痉挛而导致的一种脑缺血性疾病。发病与下列几种情况有关:脑组织、脑血管受损,引起血管内膜损伤或出血,形成血管栓塞或闭塞;脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛可导致脑梗死的发生[1],而头部外伤后也可产生类似的脑血管痉挛;因脑组织损伤、水肿、脑肿胀组织的移位,引起血管的移位、受压[2]、迂回、扭曲,血液滞留、阻塞发生脑梗死;其他因素,如术后儿茶酚胺水平的变化[3]、血液粘稠度及凝血机制的改变[4]、自由基的影响[5]等。颅脑损伤术后大面积脑梗死引起的病死率及致残率极高,有效地控制并降低颅内压是防止脑梗死、阻止病情恶化和降低病死率及致残率的关键,小骨窗及传统的颞肌下减压骨窗不能充分显露额极、颞极以及脑的底部,难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血,难以达到充分的减压,临床上常导致恶性脑水肿、脑膨出、脑组织嵌顿、甚至加重脑疝,这些都是导致术后脑梗死的相关因素。标准外伤大骨瓣术骨窗范围大、位置低,能显露额叶前部及颞极、颞叶底部,清除大部分单侧幕上颅内血肿,控制矢状窦桥静脉及沿静脉的撕裂出血,它从颞叶底面减压更能促进脑疝的回纳,改善脑底池的脑脊液循环,也有利于解除对大脑后动脉和深静脉的压迫,达到充分的外减压效果,较之传统的颞肌下减压能有效降低颅内压,改善脑血流和脑组织氧分压,止血彻底等优点。单侧或双侧去大骨瓣减压能降低颅内压30%~70%且并发症少[6],临床实验也证实减压后区域局部血流增高,能够减轻脑组织的缺血性损伤[7],去骨瓣同时取颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬膜腔减张缝合,有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔,减少脑血管痉挛、术后粘连、切口脑脊液漏及切口疝形成,防止脑表面皮层血管卡压在骨窗边缘及脑组织嵌顿造成局部血液循环障碍而导致的术后脑梗死。术中发现,大片骨瓣去除后,梗死周边脑组织色泽由灰暗变为红润,脑搏动改善,而术后瞳孔多立刻缩小。针对脑梗死缺血周边的“半暗区”,术中将血运丰富的颞肌直接贴敷于缺血缺氧的脑表面,可促进脑组织侧支循环的建立,早期恢复血液供应从而达到防止或减轻术后脑梗死的目的,最终降低致残率及死亡率。
参考文献:
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