经翼点入路显微手术切除颅内肿瘤

　　作者：董介远,王社全,龚德山　　作者单位：441000 湖北襄樊，襄樊市襄阳人民医院脑外科

　　【摘要】目的介绍20例经翼点入路切除颅内肿瘤的方法、体会。方法 回顾性分析了应用翼点入路及显微神经外科技术切除垂体瘤、颅咽管瘤和蝶骨嵴脑膜瘤等20例手术。结果 16例肿瘤全切除，3例大部切除，1例部分切除;17例恢复正常的工作、学习，良好率为85%。结论 垂体瘤、颅咽管瘤和蝶骨嵴脑膜瘤等经翼点入路，采用显微手术，是提高全切除率的重要手段。

　　【关键词】 翼点入路;显微神经外科 颅内肿瘤

　　翼点入路又称为额颞蝶骨嵴入路，是现代显微神经外科领域应用最广泛的开颅方法。我院自2004～2006年，应用翼点入路通过显微神经外科方法完成垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等20例手术，获得良好疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共20例，男11例，女9例。年龄20～59岁，病程2个月～3年。术前主要表现有头痛、视力下降、癫痫、视乳头水肿、视野缺损、尿崩等。术前诊断均由CT、MRI检查确立，肿瘤大小：直径2 cm以下5例，2～6 cm 有14例，6 cm以上1例。垂体瘤11例，颅咽管瘤5例，蝶骨嵴脑膜瘤4例，其中蝶骨嵴内1/3脑膜瘤2例。术后皆由病理学检查明确诊断。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 头位[1，2] 仰卧位，头后仰10～15°，向对侧偏转20～30°，Meifeild-kees头架固定头部，使额骨颧突处于最高点和视野中心，垫高同侧肩部使之向对侧倾斜约15°。

　　1.2.2 切口及硬膜外组织的处理 切口起于耳屏前方约1 cm处，自颧弓上缘向上达颞线附近，再弧形转向内前，其范围和大小取决于颅内病变的部位。游离头皮、帽状腱膜及颞浅筋膜后一起向前翻转。沿颞线外围距颞肌附着处约0.5 cm切开骨膜[3]，从颞窝上完整掀起颞肌向外牵开，显露额骨颧突以及围绕翼点的额颞顶颅骨。颅骨钻孔形成菱形游离骨瓣，用咬除或磨除蝶骨嵴至近前床突处。环绕外侧裂弧形剪开硬膜，将硬膜瓣翻转悬吊。

　　1.2.3 显微手术操作 在外侧裂的额侧，以脑自持牵开器逐步抬起额叶，直至见到嗅神经;切断从颞极内侧回流至蝶顶窦的桥静脉，充分向外牵开颞叶，增加暴露。切开外侧裂池和颈动脉池，使额叶与颞叶分离，并显露颈内动脉及其分叉。打开视交叉池、终板池及脚间池，放出脑脊液，并充分松解额叶与颅底各结构间的蛛网膜联系，使额叶由于重力和脑自持牵开器的轻微牵引而充分掀起。显露重要血管神经及四个解剖间隙，即视交叉与两侧视神经之间的间隙(间隙1)，视神经/视束与颈内动脉之间的间隙(间隙2)，颈内动脉与小脑幕裂孔边缘之间的间隙(间隙3);当视交叉为前置型、终板受病变影响变宽隆起时，切开终板得到的间隙(间隙4)来处理。根据肿瘤生长及局部解剖具体情况，选择以上4 个间隙中的某几个或全部间隙，对肿瘤进行分块切除，直至全部切除。

　　所用器械主要为脑自持牵开器、双极电凝器、微型吸引管、肿瘤镊和显微管等。手术显微镜放大倍数6～16倍。一般不做脑室穿刺或引流。

　　2 结果

　　术后发生各类癫痫2例，尿崩12例，视力障碍暂时加重2例，不全偏瘫1例。上述情况经积极处理后大都好转。垂体瘤、颅咽管肿瘤患者术后皆应用激素替代疗法。全部切除9例，大部切除2例，均经CT和MRI证实，经CT随访6个月～3年，未见肿瘤复发。17例恢复正常工作或学习。

　　3 讨论

　　利用外侧裂作为自然解剖间隙，以对脑组织的最小牵拉，而能对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广泛颅底部位进行探察，是翼点入路的特点。Yasargil对该入路的操作规程和应用范围做出重大贡献[4]，他强调这一工作空间是在充分切除蝶骨嵴和解剖基底池才能形成经由磨平的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区，视野宽阔，从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短。

　　该入路的头位根据颅内病变的部位和性质可略有不同的变化;鞍内病变应少仰些，而鞍上病变侧应多仰些。对于鞍后和蝶骨嵴脑膜瘤等，头皮切口应向后，向颞部多扩展，以便充分暴露病变和避免骨窗边缘对水肿脑组织的压迫。在掀起颞肌时，应注意保持其深筋膜的完整，从而减轻颞肌的挫伤，本组病例均未出现影响颞肌功能的并发症。传统认为带蒂骨瓣能保证骨的营养，但游离骨瓣能得到更好地显露，且本组游离骨瓣复位后并未发生骨质吸收问题。

　　切除蝶骨嵴是该入路的重要步骤之一，它是形成锥形空间的基础，蝶骨嵴应尽量咬去或磨平。在这一步骤中，须将眶脑膜动脉仔细游离出来并电凝处理。解剖脑池是翼点入路不可缺少的重要组成部分，它是达到良好显露及顺利进行手术的关键。须在外侧裂静脉的额叶侧打开外侧裂池的蛛网膜，以便于牵开额叶。继续解剖外侧裂池和颈动脉池后，可显露颈内动脉及其外侧壁上的后交通动脉与脉络膜前动脉的起始段。在颈内动脉内侧深部的蛛网膜称Liliequist膜，将其打开后即进入脚间池，大量脑脊液的溢出，可使脑充分松解，得到更多的操作空间。解剖交叉池与终板池，可见到两侧视神经、视交叉、外侧纹状体动脉、大脑中动脉及其分叉。解剖外侧裂、牵开额叶后，即由额叶底面、颞叶前内侧面和前颅凹底及咬平的蝶骨嵴形成指向鞍区的锥形空间。

　　在蝶骨嵴内1/3脑膜瘤、中颅凹底、鞍区和三脑室前部等处的肿瘤，需要充分利用鞍区的4个间隙来达到显露病变，并达到全切除的目的[6]。间隙1为视交叉前间隙，该间隙为三角形，由左右两侧视神经内侧缘和蝶骨平台组成。间隙2即视神经-颈内动脉三角。间隙3即颈内动脉-小脑幕三角。间隙4为打开终板所得到得空间。本组病例的垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴内1/3脑膜瘤切除时，间隙1为常用间隙，肿瘤属鞍内型者及大多数鞍上型者均通过这一间隙切除。而间隙2是最常用的间隙，大多数情况为配合间隙1进行肿瘤分离和切除。当视神经过短或肿瘤将视交叉推向前移使间隙1狭小或肿瘤向鞍旁鞍后发展，间隙2成为主要切除途径。在此间隙操作时，须注意勿损伤颈内动脉，有时可将在此间隙分离好的肿块推向间隙1取出。间隙3是肿瘤累及脚间池或向旁发展与颈内动脉外侧分支或动眼神经粘连时采用，常与间隙2配合，沿血管分离及清除这部分肿瘤。在间隙3操作注意勿损伤后交通动脉、脉络膜前动脉及由颈内动脉分叉附近发出的豆纹动脉和外侧纹状体动脉穿通支等。间隙4为切开终板，进入第三脑室，当肿瘤同时或单纯向上发展过多，通过间隙1、2不能将其全切除时，则通过这一间隙与间隙1、2配合切除肿瘤的后上突入三脑室部分，本组有1例属此情况。注意保护视交叉、大脑前动脉、前交通动脉及其穿通支。对于较大的肿瘤，又与下丘脑等粘连较紧，则先做肿瘤内切除，然后用“包膜牵引法”缓慢轻柔地将最后的残留肿瘤切除下来，以减轻对重要组织的损伤。

　　我们认为适当力度的电灼、吸引、精巧的显微外科操作和积极的手术前后防治并发症(如癫痫防治等)均是提高翼点/扩大翼点入路手术治疗效果所必需的。对垂体瘤、颅咽管瘤等应用激素替代疗法以及坚持术后短期内放疗。此外应建立切实可行的随访制度。

　　【参考文献】

　　1 朱贤立，张方成，赵洪洋，等.经翼点入路显微手术治疗垂体瘤.中华神经外科杂志，1998，14(2)：90-93.

　　2 朱贤立，林洪，汪点春，等.颅咽管瘤全切除的显微外科技术.中华神经外科杂志，1992，8(1)：11-13.

　　3 朱贤立，朱先理，赵洪洋，等.翼点入路技术改进及其在显微外科的应用.中国临床神经外科杂志，1999，4(1)：1-4.

　　4 Yasargil MG.Microneurosurgery.Vol.1 VB.Stutzgat.NewYork:Gearg Thinmerverlag，1994，200-208.

　　5 Yasargil MG，Curaic M，Kis M，et al.Total removal of craniopharygiomas and long term results in 144 patients.J Neurosurg，1990，73:3-11.

　　6 丰育功，朱贤立，张俊廷，等.经翼点入路鞍区手术间隙的显微解剖研究.中华神经外科杂志，2000，16(4)：222-225.