手术治疗高血压基底核脑出血的预后因素分析 （附165例分析）

　　作者：丁昊,游潮,邓琳,尹浩,王翔　　作者单位：四川大学华西医院神经外科， 四川 成都 610041

　　【摘要】目的 探讨手术治疗高血压基底核区脑出血的预后影响因素。 方法 回顾性分析165例高血压脑出血病人的临床资料。采取小骨窗微侵袭手术80例，常规开颅手术85例;超早期手术72例，非超早期手术93例。以近期病死率及术后6月ADL分级作为预后判断指标，采用多因素Logistic回归分析可能影响治疗效果的因素，如年龄、入院GCS评分、颅内血肿量、脑室积血程度、是否发生脑疝、手术时机、手术方式。 结果 单因素分析：小骨窗微侵袭手术组近期病死率 (17.0%) 与常规手术组 (22.4%) 差异无统计学意义，小骨窗微侵袭手术组远期恢复良好率 (60.0%) 显著性高于常规手术组 (42.4%);超早期手术组近期病死率 (11.1%) 显著性低于非超早期手术组 (26.9%)，远期恢复良好率 (63.9%) 显著性高于非超早期手术 (40.9%)。多因素分析：入院GCS评分、是否发生脑疝及手术时机对近期病死率有显著性影响，是否发生脑疝、手术时机及手术方式对远期恢复效果有显著性影响。 结论 超早期微侵袭手术方式可能是降低病死率，改善病人预后的适宜手术方案。

　　【关键词】 颅内出血，高血压性; 神经外科手术; 预后因素

　　Analysis of prognostic factors for surgery for hypertensive cerebral hemorrhage of the basal ganglia:

　　report of 165 cases

　　DING Hao1, YOU Chao1, DENG Lin2, et al.

　　1. Department of Neurosurgery, Huaxi Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Department of Neurology,

　　the Fourth People's Hospital of Zigong, Zigong 643000, China

　　Abstract: Objective To explore the factors influencing prognosis of surgery for hypertensive cerebral hemorrhage of the basal ganglia. Methods Clinical data of 165 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were analyzed retrospectively. The minimally invasive surgery through small craniotomy was performed in 80 cases and traditional surgery in 85. Ultra-early surgery was performed in 72 cases and non-ultra-early surgery in 93. The outcome was evaluated by mortality within 1 month and activities of daily living scores 6 months after surgery. The Logistic regression analysis was used to evaluate the potential prognostic factors, such as age, GCS score, volume of intracranial hematoma, and occurrence of cerebroventricular hemorrhage, cerebral hernia, timing and methods of surgery. Results The single factor analysis showed that the mortality of minimally invasive surgery group was 17.0%, while traditional surgery group was 22.4%, and there was no significant difference between them. But the long-term rate of good recovery after minimally invasive surgery (60.0%) was significantly higher than that of the traditional surgery group (42.4%). The mortality of ultra-early surgery group was 11.1%, which was significantly lower than that of non- ultra-early surgery group (26.9%); while the long-term rate of good recovery of ultra-early surgery group (63.9%) was obviously higher than that of the traditional surgery group (40.9%). The Logistic regression analysis indicated that the GCS grading, occurrence of brain herniation and operative time influenced the mortality, while the operative time, approach of surgery and occurrence of brain herniation influence the long-term prognosis. Conclusion The ultra-early minimally invasive surgery through small craniotomy may be an appropriate surgical approach to decrease the mortality and improve prognosis for hypertensive cerebral hemorrhage.

　　Key words: intracranial hemorrhage, hypertensive; neurosurgical procedures; prognosis factors 2005年12月~2007年1月，我院收治165例高血压性基底核脑出血，其中80例行小骨窗微侵袭手术，85例行常规开颅手术，现对影响预后的因素进行单、多因素分析，并报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男95例，女70例;年龄35~78岁，平均 (61.2 ± 9.8) 岁。入院时神志清楚21例，嗜睡35例，深嗜睡45例，浅昏迷34例，深昏迷30例;单侧瞳孔散大59例。均经头部CT扫描证实为基底核区脑出血，伴脑室积血78例;脑内血肿量31~132 ml，平均 (55 ± 21.3) ml。排除动脉瘤及动静脉畸形所致出血者以及双侧脑疝而生命垂危者。

　　1.2 治疗方法 80例采用小骨窗微侵袭手术：根据头部CT所示血肿部位，标出血肿在头部的体表投影中心点和外侧裂体表投影，以血肿投影中心点为中心切开头皮约5 cm，其延长线与颧弓中点相交，颅骨钻孔，扩大成2.5 cm × 3 cm骨窗，“十”字形切开硬脑膜，避开大血管和重要功能区，用双极电凝和吸引器切开皮质约1～1.5 cm，用窄脑压板轻轻牵开，逐渐深入，彻底或大部 (70%以上) 清除血肿。另85例采用常规开颅血肿清除术。对血肿破入脑室者，均放置脑室外引流管，术后自引流管注入1万U尿激酶，夹闭1~2 h后开放，连续3~5 d。超早期 (发病后7 h内) 手术72例，非超早期 (发病后7 h后)手术93例。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件包，不同手术方式及手术时机的手术效果比较采用χ2检验，不同预后因素对治疗结果的影响采用多因素Logistic回归分析 (逐步后进法)。

　　2 结 果

　　2.1 单因素分析 近期手术效果以术后1个月内病死率判断。术后随访6~12个月，远期恢复效果以术后6个月时恢复良好率判断，GOS 3~5分归入恢复良好。小骨窗微侵袭手术组与常规手术组比较，近期病死率差异无统计学意义，远期恢复效果前者优于后者;常规手术组术后再出血7例 (8.2%)，微侵袭手术组再出血8例 (10.0%)，两组比较差异无统计学意义。超早期手术组与非超早期手术组比较，前者病死率显著性低于后者，远期恢复良好率显著性高于后者;超早期手术再出血6例 (8.3%)，非超早期手术后再出血9例 (9.6%)，两者比较差异无统计学意义。

　　2.2 多因素分析 将年龄，入院时GCS评分、血肿量、有无脑室积血、术前是否发生脑疝、发病至手术时间、手术方式作为可能影响预后的因素，对基底核区脑出血病人的预后相关因素进行分析。以术后1个月期病死率和术后6个月恢复良好率作为预后判断指标，采用多因素Logistic回归进行统计学分析，入院GCS评分、脑疝情况及手术时机等因素对术后1个月病死率有显著性影响，发生脑疝及未采取超早期手术是近期死亡的危险因素，而采取微侵袭手术或常规手术方式对近期病死率无显著性影响;入院后脑疝情况、手术时机及手术方式对远期预后有显著性影响，非超早期手术及常规手术者远期恢复情况显著低于超早期手术者及微侵袭手术者。

　　3 讨 论

　　高血压脑出血 (HICH) 是脑血管疾病中病死率和致残率最高的疾病之一，其治疗效果目前仍不理想，与手术方式和时机、术前状况等多种因素有关。

　　3.1 手术方式对治疗效果的影响 HICH的手术方式包括常规骨瓣开颅手术、小骨窗微侵袭手术、钻孔血肿穿刺抽吸术及神经内镜下手术。常规骨瓣开颅手术在直视下操作，显露良好，止血彻底，减压充分。欧美国家多数研究 (包括多中心前瞻性研究) 认为：内科保守治疗与常规开颅手术治疗效果并无显著性差异[1];而多数日本神经内、外科医师认为，手术能降低病死率，改善预后。这种认识上的差异导致不同国家采用手术治疗HICH的比例差异较大，美国不到20%，而日本则超过50%[2]。赵继宗等[3]报道常规开颅手术后1个月病死率为22.1%，本组常规开颅手术早期病死率约22.4%，均低于文献报道内科保守治疗病死率 (35%~50%)。本组远期恢复良好率约42.4%。因此，HICH常规开颅手术仍有一定价值。

　　小骨窗微侵袭手术与常规开颅手术相比有以下特点：①手术时间短;②必要时可在局麻下进行;③可利用脑组织自然沟裂进行手术，损伤小。但存在暴露不充分，难以处理一些结构性病变，止血不完善、再出血等问题。随着深部照明设备的进步，显微外科技术的普及，小骨窗微侵袭手术已日渐成熟并有逐渐取代常规手术的趋势。国内大型多中心HICH治疗研究指出：小骨窗入路手术后1个月病死率为16.1%，3个月为17.6%，明显低于常规骨瓣开颅者;且术后GOS、KPS评分较常规开颅手术有明显改善。周良辅等[4]报道对GCS>7分的HICH病人采取微侵袭手术治疗，近期病死率为9%，远期预后好于内科治疗组。本组小骨窗微侵袭手术近期病死率为17.5%，低于常规开颅手术 (22.4%)，但尚无统计学差异;术后6个月恢复良好率为60.0%，优于常规开颅手术 (42.4%)，差异有统计学意义。因此，我们认为：小骨窗微侵袭手术可能有利于降低病死率，更重要的是可提高病人术后恢复效果，改善生存质量。

　　3.2 手术时机对治疗效果的影响 对HICH手术时机目前尚无统一认识，有研究主张尽早手术，亦有主张晚期手术，依据各不相同。

　　超早期手术指起病后7 h内手术者，主要依据为脑出血后6~7 h血肿周围开始出现脑水肿，脑组织受压坏死并随时间延长而加重;血肿形成后血液成分凝固及分解时释放的血管活性物质及炎性介质对周围脑组织造成持续损伤。因此，尽早清除血肿有助于打破恶性循环，有利于病情恢复。Kaneko等[5]报道100例HICH病人采用超早期手术，术后6个月病死率为7%，15%病人完全康复，35%病人生活可以自理。杨晓明等[6]报道超早期手术病死率为10%，术前昏迷病人中50%术后可清醒。但超早期手术后发生再出血，是一个值得关注的问题，个别文献报道高达30%[7]。本研究中超早期手术术后病死率为11.1%，显著低于非超早期手术 (26.9%)，且超早期手术者术后6个月恢复良好率为63.9%，较非超早期手术者 (40.9%) 有明显改善，再出血率两者无明显差异。因此，我们认为：超早期手术可能有助于降低病死率并改善病人远期恢复效果。

　　有学者报道起病后12 h内手术的病死率为18%，内科治疗为29%，差异有统计学意义，且术后再出血风险无明显增加;但远期恢复效果与内科治疗比较，无显著性差异[7]。多数研究认为：手术治疗与内科治疗比较，其病死率及远期预后并无明显改善。

　　3.3 预后因素分析 本研究采用Logistic回归分析对可能影响HICH手术效果的有关因素进行研究，结果：入院GCS评分、是否发生脑疝和是否及时行超早期手术是影响病人术后1个月病死率的主要因素，而术前是否发生脑疝、手术时机及手术方式是影响病人远期恢复效果的主要因素。因此，对具备手术指征的HICH病人采取超早期微侵袭手术方式，可能是降低病死率，改善病人预后更为适宜的手术方案。

　　【参考文献】

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　　[3] 赵继宗, 周定标, 周良辅, 等. 2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 [J]. 中华医学杂志, 2005, 85(32): 2238- 2242.

　　[4] 周良辅, 庞力. 高血压脑出血的微侵袭手术治疗——前瞻随机多中心研究 [J]. 中国临床神经科学, 2001, 9(2): 151- 154.

　　[5] KANEKO M, TANAKA K, SHIMADA T, et al. Long-term evaluation of ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases [J]. J Neurosurg, 1983, 58(6): 838-842.

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