脑静脉窦血栓形成介入治疗的疗效评价

　　作者：涂小平,李慎茂,朱凤水,吉训明　　作者单位：北京首都医科大学宣武医院介入中心，北京

　　【摘要】目的 探讨和评价应用介入手段治疗脑静脉窦血栓形成的疗效。方法 选择宣武医院自2005年3月—2007年2月收治的28例脑静脉窦血栓形成的患者进行血管内治疗，其中18例行脑静脉窦机械性碎栓治疗和局部溶栓治疗，5例患者接受静脉窦置管溶栓合并颈内动脉溶栓，5例进行静脉窦置管溶栓合并静脉窦支架置入术。术后予以积极抗凝、抗血小板治疗，定期复查PT及PT值，将INR控制在2.0～2.5。结果 出院前19例患者腰椎穿刺时颅内压在150～200mmH2O，血管造影或MRV检查证实静脉窦主干通畅，皮层静脉和深静脉恢复正常;8例患者部分再通，皮层静脉和深静脉部分代偿。27例患者的症状、体征都有不同的改善，其中22例头痛消失，3例有轻度头痛，2例视物不清，记忆力下降。1例因产后3周渐进性头痛、发热、意识障碍，经全脑DSA明确为颅内多发静脉窦血栓形成。虽积极予以静脉窦溶栓和碎栓治疗，但因患者病情严重，死亡。结论 应用血管内治疗脑静脉窦血栓形成是一种安全、有效的治疗手段。

　　【关键词】 脑静脉窦;血栓;介入治疗

　　Clinical Evaluation of Endovascular Ehrombolysis in

　　Patients with Intracranial Dural Sinus Thrombosis

　　(Department of Neurology, the Affiliated Hospital of Ningxia Medical College, Yinchuan 750004)

　　Abstract： Objective To explore and evaluate the efficacy of endovascular thrombolysis in patients with intracranial dural sinus thrombosis. Methods 28 patients with intracranial dural sinus thrombosis from March 2005 to February 2007 in Xuanwu Hospital were treated with endovascular therapy. Among them,18 patients were treated with mechanical thrombus maceration and local thrombolysis, 5 with intravenous thrombolysis and internal carotid artery thrombolysis and 5 with intravenous thrombolysis and stenting. After thrombolysis, all patients was treated with anticoagulation and anti-conglomeration. PT and PP value was examined regularly. And INR value was controlled between 2.0 and 2.5. Results Before discharge, the intracranial pressure in 19 patients was between 150 and 200 mmH2O. Angiography and MRV confirmed that the stem of sinus venous was smooth. The cortex venous and deep venous recovered to normal. 8 patients recanalized partly, and cortex venous and deep venous had compensation. 27 patients had different improvement in symptom and sign. Among them, the headache in 22 patients disappeared. 3 patients had slight headache. Two patients had blurred vision and descended remembrance.One patient died. Conclusion Endovascular treatment is an effective and safe measure for potentially catastrophic intracranial dural sinus thrombosis.

　　Key words: intracranial dural sinus;thrombosi;endovascular ehrombolysis

　　脑内静脉窦血栓形成(cranial venous sinus thrombosis，CVST)是一种特殊类型的缺血性脑血管病，与动脉血栓相比，其病因复杂，起病形式多样，预后难以预料。随着磁共振成像(MRI)、磁共振静脉造影(MRV)和数字减影血管造影(DSA)等技术的应用，提高了该病的诊断率。神经介入血管内治疗技术在治疗颅内静脉窦血栓形成的广泛应用，很大程度上降低了该病的病死率和致残率。现就作者在北京宣武医院进修期间收集的28例CVST经血管内介入治疗的病例做一分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年3月-2007年2月在宣武医院收治的28例CVST患者为研究对象，男10例，女18例。年龄15～61岁，平均36.5岁。病程1周～8个月。发病特点为阵发性头痛、肢体瘫痪6例，视物模糊、视乳头水肿、颈项僵直20例，癫痫3例。6例头痛、头晕，严重的伴有恶心(占26/28)，继而陷入意识障碍(占6/28)。有2、3、4颅神经损害，有明确孕产史;10例有长期服用避孕药史;颅外伤4例，感染4例;4例病因不明确。

　　1.2 影像学检查

　　脑CT扫描示空Delta征14例，占50%。皮层高密度影6例，占21%。MRI示上矢状窦、横窦、乙状窦及大脑大静脉斑状短T1、长T2信号20例，占72%。MRV示颅内静脉窦显示不佳。DSA造影显示28例患者的脑循环时间均延迟至11s以上，最长达22s。10例显示上矢状窦中后段充盈缺损。14例显示横窦及横窦与乙状窦交界处造影剂滞留，并有明显狭窄。4例上矢状窦、横窦未显影。

　　1.3 腰穿检查

　　26例患者脑脊液压力超过300mmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。脑脊液细胞学显示4例患者有RBC(0.369×109～1.339×109/L)，WBC(0.061×109/L～1.584×109/L)。蛋白定性阳性。提示有颅内感染。

　　1.4 方法

　　1.4.1 手术操作

　　手术在局麻下进行，所有患者均经右股动脉及左股静脉或右颈静脉穿刺后置入动脉鞘，全身肝素化，首次给肝素钠的剂量为0.67mg/kg体质量，以后每小时追加1次。第二次为首次剂量的1/2，第三次为第二次剂量的1/2，以后每小时追加的剂量同第三次。先进行诊断性脑血管造影检查，根据动脉静脉循环时间延长程度，是否累及皮层静脉、深静脉、导静脉、头皮静脉扩张以及静脉窦主干充盈情况确定颅内静脉窦血栓形成的范围和程度。

　　1.4.2 脑静脉窦药物机械法溶栓

　　本组18例患者经颈静脉或股静脉穿刺后，先用6-8French 导引管进入颈内静脉，再用3～3.2-French Tracker 微导管通过6-8French 导管到达颈静脉球部，在0.014～0.018 mm导丝的引导下，到达乙状窦、横窦和窦汇及上矢状窦。推注1～3mL造影剂显示闭塞的静脉窦。接脑压管测压力在360mmH2O以上。通过导管将微圈套器(microsnare，Boston company)或预塑形成螺旋状的微导丝(Transend 10，Boston)旋转反复抽拉微导丝机械性切割附壁血栓，并把绞碎的碎血栓抽吸出来。在这里切记静脉窦分隔较多，严格在正侧位双向路图(road map)下操作导管、导丝，切忌操作幅度过大和暴力操作，以免引流静脉破裂或静脉壁穿孔、撕裂[1]。间断性手推造影剂造影，明确碎栓情况。并将微导管管头端插入血栓部位，以1万U/min的速度用微量泵向微导管内泵入尿激酶，并随时进行手推造影，了解血栓溶解情况。随着血栓溶解，不断将微导管向前推进，直至静脉窦主干通畅，术中每2 h检查一次凝血4项，监测纤维蛋白原含量，使其维持在100 mg/L 以上，术中尿激酶总含量80～100万U。溶栓结束后再次行静脉窦造影，血栓溶解，闭塞的静脉窦开放，此时测静脉窦压力150～200mmH2O，压力明显下降，患者临床症状明显好转或改善。术后肝素自然中和。4h后拔除导管鞘，继续给予抗血小板聚集(拜阿司匹林300mg，波立维75mg)，抗凝治疗(低分子肝素0.4mg/12h皮下注射，治疗3d后改为口服华法令，维持抗凝半年)。定期复诊，必要时再次行全脑DSA检查。

　　1.4.3 静脉窦置管溶栓合并颈内动脉溶栓

　　本组5例患者病程在5个月以内。首先在股静脉置管，将导引导管置于相对通畅的颈内静脉内，经导引导管将微导管置于上矢状窦或大脑大静脉内，应用微量泵泵入尿激酶50万U，1万U/min后，复查造影其皮质静脉显影差，动静脉循环时间显著延长。此时将5F单弯置于颈内动脉C2段，将Prowler14微导管放置于颈内动脉后交通动脉以远，以5000U/min速度泵入尿激酶。总量为50～100万U(定时复查凝血四项，纤维蛋白原含量低于100mg/L时，停用溶栓治疗)。直至皮质动脉再现和动静脉循环时间小于12s。拔除动脉鞘后，继续口服抗凝药物治疗。

　　1.4.4 静脉窦置管溶栓合并静脉窦支架置入术

　　本组5例患者发病均超过5个月。在就诊后经脑动静脉造影明确以横窦或横窦与乙状窦交界处血栓形成，并进行静脉窦接触性溶栓治疗。效果不佳。狭窄处上下静脉窦压力相差130～150mmH2O。同时发现血栓部位局限，因此予以静脉窦支架置入术。根据静脉窦造影测量狭窄部位两端直径及狭窄长度，支架直径应为狭窄段静脉窦管腔直径的110%，支架长度以两端超出狭窄段静脉窦各5mm为宜。同时须根据狭窄部位及通过颈内静脉、乙状窦的弯曲度选择自膨式支架(Wallstent支架)或球囊扩张支架(AVE)。由颈静脉穿刺置入8F静脉鞘，将8F(Boston company)导引管置于患侧颈静脉远端，在Luge导引导丝引导下，将支架输送器送至静脉窦狭窄段。调整支架位置，缓慢释放支架，造影复查，必要时再次球囊扩张，达到管腔通畅，狭窄消失。置入支架后所测上下静脉窦压力几乎相等。术后予以抗血小板聚集和抗凝治疗。

　　2 结果

　　本组所有患者均接受经静脉接触性溶栓治疗。其中18例患者接受了脑静脉窦药物机械法溶栓治疗，5例接受了静脉窦置管溶栓合并颈内动脉溶栓治疗，5例患者接受了静脉窦置管溶栓合并静脉窦支架置入术治疗。尿激酶总剂量为80～300万U。溶栓时间为1～3d，平均每天尿激酶用量在100万U以内。患者均在治疗前、后行腰穿及脑血管造影检查。19例患者从治疗前腰椎穿刺时颅内压300mmH2O，降至150～200mmH2O，脑内静脉窦测压由治疗前的360mmH2O迅速降至80～150mmH2O。全脑循环时间降至12s以下。血管造影或MRV检查证实静脉窦主干通畅，皮层静脉和深静脉恢复正常，眼底水肿减轻或消失;8例患者血管部分再通，皮层静脉和深静脉部分代偿。27例患者的症状、体征都有不同的改善，其中22例头痛消失，3例有轻度头痛，2例视物不清，记忆力下降。1例因产后3周渐进性头痛、发热、意识障碍，经全脑DSA明确为颅内多发静脉窦血栓形成。虽积极予以静脉窦碎栓和溶栓治疗，但因患者病情严重，死亡。术中和术后没有发现与操作相关的颅内或全身出血并发症。出院时27例患者神经功能状态都获得改善。

　　3 讨论

　　颅内静脉窦血栓的病因非常复杂，发展中国家静脉窦血栓形成90%以上发生于产褥期或妊娠最末3个月，其发生主要与感染、凝血、血流动力学及解剖因素有关，且临床多以急性起病为主[2]。随着我国卫生事业的发展及生活条件的提高，妇女产褥期护理的完善，男性患病比例呈上升趋势。查询病因发现男性患病多与系统性疾病如白塞病、脉管炎、肾病综合征及溃疡性结肠炎有关。临床上还有一些病因不明者，文献报道，这些患者可能存在着先天性血栓症倾向，国外以伴有因子5的Leiden变异及凝血酶原20210A变异最常见，我国以抗凝血酶3、蛋白S及蛋白C缺乏的发生率较高[3-4]，高半胱氨酸血症可能也是CVST的发病危险因素之一[5]，但仍有20%～30%静脉窦血栓患者病因不明确。

　　静脉窦内有3种形式血栓：结构疏松的红色血栓、富含血小板的白色血栓以及结构致密富含胶原的混合性血栓，因此，颅内静脉窦血栓的结构与形成时间长短因人而异，采用单一血管内治疗方法很难在短时间内完全溶解静脉窦、皮质静脉和深静脉血栓，短期内血栓再形成率较高，故而疗效不明显。随着神经介入技术的发展，药物机械法溶栓治疗静脉窦血栓的方法应运而生，该法是将机械破坏和药物溶栓相结合，即通过导管将圈套器或预塑形成螺旋状的微导丝旋转反复抽拉机械性切割附壁血栓，从而增加血栓与溶栓药的接触面积，来加强溶栓效果。本组17例病人经静脉窦药物机械溶栓治疗后，脑血管造影可见血栓溶解，闭塞的静脉窦完全或部分再通，此时测静脉窦压力150～200mmH2O，压力明显下降，动静脉循环时间降至12s以下。

　　颅内静脉和静脉窦为同一整体，虽经静脉窦接触性溶栓和机械性破拴治疗能迅速溶解静脉窦血栓，但对皮质静脉和深静脉血栓的溶栓效果较差。Nakase等[6]通过动物实验间接证明单纯脑静脉窦血栓对于局部脑皮质的血氧饱和度和脑血流量无影响，只有静脉窦血栓导致皮层静脉出现继发性血栓时才会引起局部脑血氧饱和度和脑血流量的变化。因此，通过颈动脉注射溶栓药物，溶解皮层静脉的血栓并建立侧枝循环来治疗静脉窦血栓是一种切实有效的治疗方法。Wasay M等[7]认为，经静脉接触性溶栓是经动脉溶栓的前提，而经动脉溶栓治疗是经静脉途径溶栓治疗的补充。本组5例患者接受此疗法治疗后颅压降至200mmH2O以下，脑静脉循环时间降至11s以下，患者临床症状明显改善或消失。

　　临床上静脉窦血栓部分表现为慢性病程，或经抗凝及抗血小板治疗无效，或经颅内静脉窦接触溶栓治疗无效，或因误诊或漏诊致使延误治疗的患者，经行全脑血管造影明确静脉窦某区域局限性狭窄的患者，应用支架辅助的静脉窦成形术，能起到立竿见影的效果，促使狭窄的静脉窦直径明显增加，改善了颅内的静脉回流，静脉窦内局部压力及动静脉循环时间均降至正常。本组5例患者经静脉窦支架植入术后，脑动静脉循环时间下降至11s。治疗前静脉窦狭窄处上下压力差大于150～200mmH2O。治疗后静脉窦上下压力几乎相等，患者临床症状明显改善或消失，疗效明显。在应用尿激酶溶解血栓的同时，服用加强抗凝治疗华法令能直接抑制凝血酶原转换成凝血酶，使血凝链式反应过程被部分或全部阻断[8-9]，这样既能溶解产生的新鲜血栓，又能预防血栓复发，改变异常血流变学的环境，达到降低血黏度，抑制血栓生长，使多数病例都在较短的时间内缓解了临床症状。

　　本组27例患者经上述三种治疗方式治疗后，均得到治愈和不同程度的好转，这仅是在某种角度下短时间内观察的结果。说明多途径联合治疗颅内静脉窦血栓形成是在现阶段的一种最有效的方法，而抗凝治疗需持续多长时间以及此疗法的远期疗效需定期随访，避免并发症的出现。应定期检查凝血酶原时间(PT为20～30s)。ATPP国际标准比值控制在正常值的(30±5)%，INR控制在2.0～2.5，但需进一步地研究和探讨。

　　【参考文献】

　　[1]吉训明，凌锋，缪中荣，等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志，2004，1(3)：100.

　　[2]张庆，杜彦辉，孔繁元.颅内静脉窦血栓形成[J].脑与神经疾病杂志，1999，7(4)：211-212.

　　[3]白春梅，潘家绮，李秀荣，等.静脉血栓患者和正常人凝血因子和凝血酶原基因G20210A变异的研究[J].中华医学杂志，1999，79：900-902.

　　[4]Shen MC，Lin JS，Tsay W.High prevalence of anthrombin III，protein C and protein S deficiency，but no factor VLeiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan[J].Thromb Res，1997，87:377-385.

　　[5]Boncoraglio G，Carriero MR，Chiapparini L，et al. Hyperhomocysteinemia and other thrombophilic risk factors in 26 patients with cerebral benous thrombosis[J].Eur J Neurol，2004，11(6)：405.

　　[6]Nakase H，Kempski OS，Heimann A，et al.Microcirculation after cerebral venous occlusions as assessed by laser Doppler scanning[J].J Neurosurg，1997，87(2)：307-314.

　　[7]Wasay M，Bashi R，Sukman K，et al.Superior sagital sinus thrombosis due to lithium：local thrombolysis treatment[J].Neurology，2000，54：532-533.

　　[8]Crawford SC，Digre KB，Palmer CA，et al.Thrombosis of the deep venous drainage of the brain in adults.Analysis of seven cases with review of the literature[J].Arch-neurol，1995，52(11)：1101.

　　[9]李宝民，张纪，尹岭.经血管内治疗多发性脑经脉窦血栓[J].中华神经外科杂志 ，1997，13(6)：9.