脑室、腰大池外引流结合尿激酶灌注治疗自发性重度脑室出血
发表时间：2012-02-21 浏览次数：556次
作者：樊继军,马东明,席学礼,马彦 作者单位：宁夏石嘴山市第一人民医院神经外科，石嘴山
【摘要】为探讨脑室、腰大池引流结合尿激酶灌注治疗自发性重度脑室出血的临床价值，对32例脑室铸型患者入院后双侧脑室置管并反复灌注尿激酶溶解引流凝血块;腰大池置管引流血性脑脊液。结果该组患者治愈10例，显效15例，有效5例，死亡2例。认为该方法可加速脑室内血肿廓清速度，疏通脑脊液循环通路，减轻脑血管痉挛。
【关键词】 侧脑室;腰大池;尿激酶;外引流
自发性重度脑室出血是临床常见多发病，病情重，进展快，死亡率高。2003年1月—2007年1月，我科收治32例自发性脑室出血患者，采用综合治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例患者，男23例，女9例，年龄27～74岁，平均59岁，均于发病12h内入院，入院时均有呕吐，意识障碍和脑膜刺激征等症状。GCS评分，3～5分10例，6～8分22例，一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例。
1.2 影像学检查
CT示双侧侧脑室铸形21例，侧脑室伴第三，第四脑室出血铸形11例。其中10例出现急性梗阻性脑积水，22例均有不同程度脑室变形，移位。
1.3 治疗方法
入院后在脱水降颅压基础上立即局麻下行双侧额角侧脑室穿刺并置管持续外引流。24h后，经L3-4行腰大池穿刺，并植入硬膜外麻醉导管接三通阀持续外引流。侧脑室于穿刺当日就开始先从出血量多的一侧引流管注入5mL生理盐水加尿激酶2万单位，夹管2h后松管引流。双侧引流管交替进行，每日4次。
引流袋前48h低于侧脑室平面10～15cm，此后根据引流量调整高度，每日侧脑室引流量在300mL以下。尿激酶灌注时间依据头颅CT脑室内出血溶解引流状况而定，本组患者均连续使用了3～4d。侧脑室引流管拔管时间可延长至7～10d。腰大池引流管早期易出现血块堵管，引流不畅，可用5mL生理盐水加2mg地塞米松经三通阀冲洗。引流管高度平脑室引流袋高度，每日引流量在100mL以内。拔管时间可延至脑室引流管拔管后5～7d。此外，穿刺部位定时换药、灌注及冲洗时严格无菌操作。并包括气管切开、控制血压、防治出血、感染等综合治疗。
2 结果
本组治疗6周后按Karnovsky评分法进行疗效评定[1]，治愈10例(90～100分)，显效15例(70～80分)，有效5例(40～60分)，死亡2例。出院后随访6～15个月;按照脑出血效果评判标准[2]：完全恢复日常生活8例(25.00%,832),部分恢复日常工作或生活13例(40.63%,1332)，生活需要照顾或护理9例(28.12%，932)。无1例出现脑积水。
3 讨论
自发性重度脑室出血患者病情重，进展迅速，常在短期内死亡，死亡的主要原因是脑室出血或脑室出血后合并急性梗阻性脑积水引起的脑室急性扩张。Darby等认为扩张后的脑室尤其是第三、第四脑室使得脑干等重要结构受压和破坏[3]。出血本身及其分解产物也对脑干、下丘脑有直接损害作用引起脑疝、高热、呼吸衰竭、应急性溃疡。同时血性脑脊液蛛网膜下腔长时间留置产生脑血管痉挛,加重脑缺血、缺氧。由此可见，尽快疏通脑室系统是当务之急。采用双侧脑室置管引流可快速缓解脑积水，引流出部分血块，减轻脑室内压力，减少对脑干等重要结构的压迫。但单纯脑室置管常因血块堵塞引流管，引流不畅，带管时间长而引起脑室感染，加重脑干丘脑等部位的损害，甚至病人死亡。
动物实验及临床实践表明，尿激酶无抗原性，无致炎症及出血作用，是溶解血肿安全有效的生化制剂[4]。反复脑室内尿激酶灌注可以加快血凝块的溶解，加快脑室积血廓清排出的速度，有利于脑室内血肿的引流，缩短脑室置管时间;可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液的循环和脑室周围的微循环。注入尿激酶的量不宜过大(本组每次2万单位)，以防止原发出血部位已形成的血栓过早溶解出现再次出血。
第三、第四脑室因解剖位置低，因血块堵塞尿激酶不易流至该处，积血引流廓清较慢，是造成脑积水和脑干丘脑受压的主要原因。腰大池置管持续引流可明显加速第三、第四脑室内积血的清除速度，同时引流出蛛网膜下腔血性脑脊液。Klimo等研究表明[5]，腰大池引流能显著降低脑血管痉挛的发生、缓解症状，还能减少脑积水发生机率。避免了反复腰穿带来的痛苦、感染和再出血的机会。本组患者采用双侧脑室引流管交替灌注尿激酶，有一根引流管始终开放，避免了因腰大池低位穿刺而诱发枕骨大孔疝发生的可能。此外侧脑室引流管拔管后，腰大池引流管仍可继续引流脑脊液，缓解颅内压，促进脑脊液循环。避免了突然拔管后急性脑积水的形成。
综上所述，自发性重度脑室出血患者采用双侧脑室、腰大池外引流结合尿激酶脑室内灌注等综合治疗可加快血肿溶解，清除的速度，缓解脑血管痉挛为中枢神经恢复创造了条件，是一种有效治疗方法。
【参考文献】
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[2]朱毅，梁玉峰，丛雪枫，等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1999,1599.
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[4]Narayan RK,Narayan TM,Katz DA,et al.Lysis of intraven tricular hematoma with urokinase in rabbit Model[J].J Neurosurg,1985,62580-586.
[5]Klimo P Jr Kestle JR, MacDonald JD, et al . marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg , 2004, 100 215-224.
