立体定向术配合脑室和椎管双通道引流治疗脑出血后脑室铸型

　　作者：崔竟飞,汤数,张凤林　　作者单位：063000 河北省唐山市协和医院神经外科

　　【关键词】 脑室铸型;脑出血;持续引流

　　脑出血后脑室铸型是一种严重的急性脑血管疾病。传统内科治疗病死率80%以上[1]，且幸存者常遗留严重的神经功能缺损及智力障碍。常规开颅清除血肿，创伤大，术后并发症多，致残率很高。2000年9月至2004年6月，我们采用立体定向手术配合脑室、椎管双通道引流治疗19例脑出血后脑室铸型患者，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组19例，男12例，女7例;年龄32～72岁，平均年龄60.5岁。15例有高血压病史4～18年，4例无明确高血压病史，所有患者均于发病后12 h内住院。

　　1.2 临床表现 主诉均为突发头痛，频繁呕吐伴肢体偏瘫，全部于数分钟或数十分钟内出现昏迷。查体：单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大2例。双侧病理征3例，单侧病理征7例，全部患者均有不同程度肢体瘫痪。术前GCS评分3～5分6例，6～8分13例。脑室出血Graeb评分[2]：3～7分7例，8～10分9例，10～12分3例。

　　1.3 影像学检查 本组19例患者CT均显示为脑出血后脑室铸型，其中单侧脑室积血铸型2例，双侧侧脑室铸型5例，单侧侧脑室及第三、四脑室积血铸型5例，全脑室积血铸型7例。根据出血部位区分：基底节出血破入脑室11例，丘脑出血破入脑室6例，原发性脑室出血2例。全部患者脑室外血肿量均<30 ml。

　　1.4 治疗方法 所有患者均于发病24 h以内行立体定向手术。患者局麻下安装立体定向头环，参照术前CT在血肿处做层厚2 mm的薄层扫描。设双侧侧脑室中后部为穿刺靶点。于双侧眉弓上2.5 cm，中线旁开2.5 cm处钻孔，根据治疗计划，放置脑室引流硅胶管(管外径4 mm)，如无陈旧性血液溢出或滴出，可应用BACKLUND血肿碎吸针，缓慢旋转、抽吸。术中用0.9%氯化钠溶液反复多次冲洗至抽出液清亮。术后引流管高出脑室平面10～15 cm。

　　为预防诱发再次出血，手术后第2天开始使用尿激酶行脑室灌洗。每次自脑室引流管内注入含尿激酶1～3万U的0.9%氯化钠溶液5 ml，再注入地塞米松5 mg。采用双侧交替注药，交替开放和闭管，3～4次/d。注药速度宜缓慢，避免急性高颅内压反应。每次注药后闭管2～4 h后开放，根据引流液的性状及CT扫描结果(术后至少每3天复查CT 1次)决定拔管时间。本组脑室引流6～9 d。

　　术后12～24 h开始行腰椎穿刺术(脑疝患者术后瞳孔恢复后进行)。选用单腔静脉导管行脑脊液置换术。穿刺前30 min给予20%甘露醇250 ml静脉滴注。应用18号硬膜外穿刺针由腰椎穿刺进入椎管，见血性脑脊液流出后，拔出针芯，由针孔插入金属导丝，导丝进入椎管后，固定导丝，拔出穿刺针，沿金属导丝插入静脉导管，固定导管拔出导丝，肝素帽封闭导管端口，固定导管于患者背部。以后每次行脑脊液置换时，从肝素帽处消毒后直接将5 ml注射器针头刺入，采用等量置换的原则，置换出血性脑脊液，注入0.9%氯化钠溶液。3～5 ml/次，总量30～40 ml。根据血性脑脊液的情况，每天行2～3次置换。置换次数视脑脊液性状及复查CT结果而定。本组术后带管8～13 d。

　　2 结果

　　术后并发上消化道出血6例，重度肺部感染3例(死亡1例), 肾功能不全2例 (死亡2例)。存活患者术后6个月随访，按日常生活能力(activityofdailyliving，ADL)[3]评定的恢复程度分级：ADLⅠ级5例，ADLⅡ级7例，ADLⅢ级3例，ADL Ⅳ级1例。

　　3 讨论

　　脑出血脑室铸型为脑出血重症类型。脑室内积血阻塞脑室系统，可使脑室急剧扩张，颅内压迅速升高，造成脑深部组织破坏，特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干引起内分泌障碍及高热。另外，脑脊液内的血液直接刺激脑室周围脑组织，包括脑干及下丘脑。红细胞破坏后释放5羟色胺等血管活性物质，促使局部脑血管痉挛造成脑缺血而加重脑水肿，形成恶性循环，进一步加重患者病情，最后致脑疝而死亡[4]。动物实验证明脑室出血并不直接引起昏迷，只有积血导致脑室压力升高才引起昏迷[5]。故及时清除脑室内积血保持脑脊液循环通畅，减少继发性脑损害，降低颅内压，是治疗脑室积血铸型成功的关键。

　　以往采用的单侧脑室外引流存在清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压的缺点。本组患者治疗经过证实，立体定向手术血肿碎吸配合双侧脑室外引流比单侧引流好，不仅有利于平衡减压，且不易出现引流不畅或堵管，也不会因一侧引流管堵塞或注入尿激酶闭管造成脑脊液引流中断。但碎吸脑室铸型血块时不要强求一次性将血肿清除干净，一般清除血肿量的1/2～2/3，既可缓解血肿压迫。

　　尿激酶为外源性纤溶酶激活物，动物实验及临床应用均证实其安全可靠有效[6]。脑室内注射尿激酶能将凝固性积血液化，有利于引流，使脑脊髓循环早日畅通，缩短了治疗时间，减少致残率及病死率。治疗工作中我们体会：(1)脑室内注射尿激酶用量不易过大(<4万U/次)，避免诱发再出血;(2)脑室内注射尿激酶全过程必须严格无菌操作，保持引流装置密闭，切勿漏液及逆流;(3)脑室内注射尿激酶后加入地塞米松，可减少脑室反应，预防或治疗中枢性高热。

　　单纯脑室引流虽然对清除侧脑室积血起到较好的作用，但对第Ⅲ、Ⅳ脑室积血少有直接作用。本组患者通过采取脑室双管置换引流结合椎管引流正好解决此问题。椎管引流等于在脑室外另建立了脑脊液循环旁路，迅速引流血性脑脊液至体外，使中脑导水管两端形成压力差，加速中脑导水管畅通。同时腰穿放液，可防止蛛网膜颗粒的机化黏连及梗阻或交通性脑积水的发生，预防远期脑积水或蛛网膜囊肿的发生，加快了患者的康复[7]。但必须注意引流管的高度应保持在高于脑室平面10～15 cm H2O水平，并且放出脑脊髓的速度不要过快，每天引流脑脊髓量<200 ml。否则易导致脑脊髓引流过度，将人为造成大脑镰下疝的或加重患者症状。

　　术后在颅内压允许的条件下，我们采用停用或减量应用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水利尿药物，并适度输注0.9%氯化钠溶液及低渗葡萄糖溶液的方法，达到增加血容量及脑组织的血流量，促进脑脊液分泌的目的，以此加快脑室内积血液化、排空，减少了血液中分解物质对脑组织的刺激，对脑组织的功能恢复有利。

　　当看到脑室引流液澄清，脑脊髓不再由脑室引流管流出，而由腰部蛛网膜下腔的导管流出，复查CT显示脑室积血基本清除，第三脑室及导水管通畅，说明脑室系统已通畅。我们体会，此时可持续夹闭脑室引流管24～48 h，若患者无异常反应，可以拔除脑室引流管。当椎管引流的脑脊髓变清时，再拔除蛛网膜下腔的引流管。

　　脑出血治疗的目的不仅仅为了挽救患者生命，更为重要的是缩短患者的住院时间和病程，提高患者的生活质量。本研究认为在患者没有凝血功能障碍的前提下可适当放宽手术适应证。只要患者或家属同意， CT显示脑室积血铸型，患者出现急性梗阻性脑积水或Graeb评分≥5分，就可以及早实施手术。患者年龄大、病情危重不是手术的绝对禁忌证。

　　对比既往文献，我们认为立体定向手术配合脑室、椎管双通道引流治疗脑出血后脑室铸型主要有以下优点：(1)手术操作简便、快捷，对机体状况影响小，患者耐受性好。(2)手术既能充分的清除血凝块，又可将引流管准确放在血肿腔的中央。结合血肿碎吸，早期就能减轻颅高压。选用眉弓上2.5 cm处为穿刺点，可使置入的引流管或碎吸针均与侧脑室长轴平行，便于术中血块碎吸及充分冲洗、引流积血，并且也方便术后护理。(3)双侧脑室持续外引流, 脑室内注射尿激酶，可以大大加快廓清脑室内积血的速度，充分缓解颅内高压，终止脑深部结构的继发性损害。(4)配合椎管引流，可弥补过去单纯脑室外引流术清除第Ⅲ、Ⅳ脑室内积血过慢的不足，减少积血对下丘脑及脑干的压迫，同时有效防止因血肿块堵塞室间孔而形成的急性梗阻性脑积水。

　　【参考文献】

　　1 Sumer MM, Acikgoz B, Akpinar G. External ventricular drainage for acute obstructive hydrocephalus developing following spontaneous intracerebral haemorrhages.Neurol Sci,2002,23:2933.

　　2 Naff NJ, Williams MA, Rigamonti D,et al.Blood clot resolution in human cerebrospinal fluid: evidence of firstorder kinetics. Neurosurgery,2001, 49:614619.

　　3 Schwarz S, Schwab S, Steiner HH, et al.Secondary hemorrhage after intraventricular fibrinolysis: a cautionary note: a report of two cases. Neurosurgery,1998, 42: 659662.

　　4 Nieuwkamp DJ, deGans K, Rinkel GJ, et al. Treatment and outcome of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: a systematic review of the literature. J Neurol,2004, 247:117121.

　　5 Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, et al. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage.Crit Care Med,2004,27: 617621.

　　6 Luciano R, Tortorolo L, Chiaretti A, et al. Intraventricular streptokinase infusion in acute posthaemorrhagic hydrocephalus. Intensive Care Med,2003, 24: 526529.

　　7 Imaizumi S, Onuma T, Mino M, et al. Free hand aspiration for large periventricular hemorrhage. Case report.Surg Neurol,2001,55: 376377.