早期肠内营养对老年重型颅脑外伤患者消化道并发症的影响

　　作者：潘明远,王光绿,罗大山,邓峰　　作者单位：北海市人民医院神经外科，广西 北海 536000

　　【关键词】 肠内营养支持;重型颅脑外伤;消化道并发症

　　重型颅脑外伤病人全身代谢呈高能量代谢状态,是其伤后全身代谢反应的主要特点之一，特征性表现是氧耗和能耗增加,相应的是心排血量增加，外周血管阻力下降和热能需求量增加〔1〕。目前，对重型颅脑外伤病人治疗中仍较多采用肠外营养支持。单纯使用肠外营养支持易使胃肠道黏膜萎缩〔2〕，最终可导致胃肠功能障碍或衰竭。早期肠内营养支持具有方便、经济、并发症少的优点,在重症创伤病人中越来越受到临床的重视〔3，4〕。本文对52例老年重型颅脑外伤患者随机分为早期肠内营养支持组和对照组，监测消化道并发症情况，旨在探讨早期肠内营养支持治疗对老年重型颅脑外伤患者消化道并发症的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 重型颅脑外伤患者52例，所有病例GCS评分≤8分,其中男37例，女15例;年龄60～81(平均66.9±3.1)岁。均排除既往有消化道溃疡病史，随机分为早期肠内营养支持组和对照组。早期肠内营养支持组26例，男18例，女8例。对照组26例，男19例，女7例。

　　1.2 临床表现 早期肠内营养支持组26例中，交通事故伤19例，跌伤5例，砸伤2例，入院距受伤时间0.5～36 h，平均4 h，入院时瞳孔一侧散大4例，双瞳孔缩小3例，颈项强直25例，肢体瘫痪16例，GCS评分6～8分19例、3～5分7例。对照组26例中，交通事故伤20例，跌伤3例，砸伤3例，入院距受伤时间0.5～38.5 h，平均4.2 h，入院时瞳孔一侧散大3例，双瞳孔缩小3例，颈项强直23例，肢体瘫痪14例，GCS评分6～8分20例，3～5分6例。两组病例的GCS评分分布情况经统计学检验无显著差异。

　　1.3 CT检查 全部52例入院时均行CT检查，其中早期肠内营养支持组脑挫裂伤或脑内血肿25例，合并脑干损伤6例，单纯脑干挫裂伤1例。对照组中脑挫裂伤或脑内血肿25例，合并脑干损伤5例，单纯脑干挫裂伤1例。

　　1.4 治疗方法 早期肠内营养支持组：手术清除血肿或减压术11例，14例行气管切开术。病人入院后或手术后24～48 h内插入胃管，无明显胃潴留即给予小剂量流质，48 h后开始采用24 h持续滴注的方法管饲要素饮食，输液泵控制滴注速度。以每日所需总量的1/4开始，每日以1/4的量递增，逐日增量;6～7 d后，肠内营养达到全量(2 500±500 ml)，并用肠外营养补充肠内营养不足的能量。对照组：入院后行手术清除血肿或减压术10例，12 例行气管切开术。早期采用完全肠道外营养，6～8 d后，给予鼻饲，根据每日总量，以4～6次/d的频率分次将营养液推注完成，开始为流质，逐渐过渡到匀浆饮食。早期肠内营养支持组和对照组病人均常规西米替丁或雷尼替丁预防性治疗2 w，一经发现上消化道出血，立刻改用洛赛克并适当给予止血药。早期肠内营养支持组和对照组病人均同时接受脱水、利尿及营养脑细胞等常规治疗。

　　1.5 监测项目及方法 全部病人入院后或手术后密切观察病情，并记录消化道并发症发生情况。

　　1.6 统计学方法 采用χ2检验。

　　2 结 果

　　两组病人消化道并发症腹泻、腹胀、上消化道出血、便秘、呕吐、返流和胃潴留的发生率差异显著(P<0.05)，两组病人消化道并发症发生率

　　3 讨 论

　　老年患者一般营养状况较差，且伤前往往已有各种老年性疾患，对重型颅脑外伤的耐受力差，由于患者处于深昏迷状态，不能主动进食且应激反应消耗了大量能量和蛋白质，免疫功能下降，易出现各种并发症，营养支持治疗被认为是治疗老年重型颅脑外伤中的一个重要的环节。

　　据报道,重度颅脑损伤后上消化道黏膜病变的发生率可高达91%〔5〕。创伤性颅脑损伤后3 h即可有明显的肠黏膜结构和屏障功能损害，伤后72 h达高峰，可持续7 d以上〔6〕。重型颅脑损伤后适当的营养支持是患者恢复的基础。以往主张早期使用肠外营养，1 w后过渡到肠内营养〔7〕。在重型颅脑损伤早期，肠外营养支持与肠内营养相比，虽能给病人提供更多的热量和蛋白质，但肠外营养支持的预后并未获得人们所期望的显著改观〔3〕。由于长期胃肠道的旷置，重大创伤或应激而导致肠道的低灌注状态，可严重损害肠黏膜屏障功能，使肠腔内寄生菌发生移位，进入血液循环而导致肠源性感染〔8〕。如恰当的早期给以肠内营养则可改善这种状态。适量的胃内容可以刺激肠蠕动的形成和加强，使黏膜血流增加,从而加强了对黏膜的保护和修复;有助于维护肠道的机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌易位，减少感染发生率。Frost等〔9〕主张，只要病情许可，营养的供给最佳途径仍是胃肠道。

　　有报道认为〔10〕，重症创伤急性期病人的消化道功能障碍主要表现在胃和结肠，而小肠功能所受的影响相对较少。早期肠内营养支持，摄入营养素后可以刺激消化液的分泌和胃肠激素分泌，促进胆囊收缩和胃肠运动及增加内脏血流，使代谢符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。本文病例早期应用肠外营养补充肠内营养的不足，逐渐过度到完全的肠内营养。这既符合重型颅脑外伤病人的病理生理变化，又满足了机体营养的需要。

　　颅脑外伤可导致消化道功能紊乱,胃黏膜下微循环障碍致胃黏膜缺血、屏障功能丧失，胃液酸度升高,可造成胃黏膜自身消化，出现弥漫性胃黏膜糜烂和广泛出血。早期肠内营养支持,有利于中断胃黏膜损伤的形成;适量的胃内容物可以刺激胃肠蠕动的形成和加强，从而胃黏膜血流增加,使黏膜上皮细胞不会因缺血缺氧而坏死,从而加强了对黏膜的保护和修复,亦增加了胃黏膜的防御作用;同时营养液也可以中和胃酸和胃蛋白酶,是防治消化道出血的良好措施。

　　老年重度颅脑外伤病人的早期足够的营养支持对于机体的康复有着重要的意义，根据胃肠功能的恢复和机体代谢变化采用早期肠内营养支持，有利于病人尽早获得必需的营养物质，促进重型颅脑外伤后胃动力恢复，增加了胃黏膜的防御作用，减少了消化道并发症发生的机率，改善了病人的预后，是老年重型颅脑外伤患者救治的有效途径。

　　【参考文献】

　　1 Clifton G,Robertson C，Grossman R.Cardiovascular and metabolic responses to severe head injury〔J〕.Neurosur Rev，1989;12(1)：46573.

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　　3 Klein S，Kinnev J，Jeejeebhoy K,et al.Nutrition support in clinical practice：review of published data and recom mendations for future research direction〔J〕.JPEN，1997;21(3):13356.

　　4 Bengmark S，Gianotti L.Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure〔J〕.World J Surg，1996;20(4):47481.

　　5 张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变〔J〕.国外医学•神经病学神经外科学分册,1992;19(1):38.

　　6 杭春华,史继新,黎介寿,等.创伤性脑损伤后肠黏膜结构和屏障功能的变化〔J〕.肠外与肠内营养,2005;12(2):948.

　　7 张建军,宣宏飞,顾水均,等.重度颅脑损伤后不同营养支持合理性的临床评价〔J〕.中国临床营养杂志,2000;8:147.

　　8 de Deyne C，de Jongh R，Merckx L,et al.Early enteral feeding in cranial trauma〔J〕.Ann Fr Anesth Reanim，1998;17(2):1924.

　　9 Frost P，Bihari D.The route of nutritional support in the critically ill：physiological and economical considerations〔J〕.Nutrition,1997;13(9):5863.

　　10 杭春华.创伤性脑损伤后的代谢变化和营养支持〔J〕.肠外与肠内营养,2003;10(4):2325.