重型颅脑损伤合并应激性溃疡28例临床分析

　　作者：马明轩　　作者单位：河北省滦平县中医院, 河北 滦平

　　【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤合并应激性溃疡的临床特点及防治 。方法：对我院收治的28例重型颅脑损伤合并应激性溃疡病例进行回顾性分析。结果：本组28例，18例存活，10例死亡，死亡率为35.7%。结论：对重型颅脑损伤合并应激性溃疡的患者，积极治疗原发病，防止并发症，配合中医治疗等是成功的关键。

　　【关键词】 重型颅脑损伤; 应激性溃疡

　　Clinical Analysis of Severe Craniocerebral Injury Complicated with Stress Ulcer

　　MA Ming-xuan

　　Hospital of Traditional Chinese Medicine of Luanping County，Hebei Luanping 068250,China

　　Abstract：Objective: To study the clinical features,prevention and therapy of severe head injury complicated with stress ulcer. Methods： 28 patients with stress ulcer in severe head injury.were analysed retrospectively. Results： of the 28 patients,18 cases survived and 10 cases were dead.The mortality rate was 35.7%. Conclusion： It was key point to treat primary diseases actively,to prevent and cure complications.

　　Key words: Severe head injury; Stress ulcer

　　我院神经外科自2002年1月至2006年5月，共收治急性重型颅脑损伤合并应激性溃疡的病例28例，现将其临床资料分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组28例，男性21例，女性7例，年龄10～75岁，平均39.2岁。致伤原因：交通事故伤19例，坠落伤5例，打击伤3例，砸伤1例。颅脑损伤分类：颅内血肿21例(硬膜外血肿9例，硬膜下血肿6例，脑内血肿3例，多发性血肿3例，合并颅骨骨折12例)。脑挫裂伤3例(包括脑干挫伤1例)，开放性颅脑损伤2例。合并休克18例，合并多发肋骨骨折、血胸4例，腹部内脏破裂3例，多发性骨折10例，广泛大面积皮肤撕裂伤1例。

　　1.2 临床表现：本组全部病例入院后均有呕吐、便血。经呕吐物、胃液及大便隐血证实上消化道出血存在。本组全部病例均有不同程度的意识障碍，其中浅昏迷5例，中度昏迷10例，深度昏迷13例。全部病例GCS评分均≤8分。有瞳孔改变者22例，其中双侧瞳孔散大，光反应消失5例，单侧散大9例，双侧瞳孔缩小4例，单侧瞳孔缩小2例，瞳孔变化不定2例，偏瘫16例，去大脑强直2例，锥体束征阳性者14例，癫痫发作者5例。

　　1.3 诊断标准及应急治疗：原发性或继发性颅脑损伤病例均符合重型颅脑损伤诊断标准[1]。院前及住院后急救过程中，立即建立多条静脉通路，输液、输血，使用血管活性药物，制止活动性出血，补充血容量，积极纠正休克，尽量减少糖皮质激素的应用，尽快行CT、B超、床旁摄片及诊断性胸腹腔穿刺。描记心电图，检测血电解质，肝、肾功能，血糖，血红蛋白及红细胞压积，凝血四项等。颅脑损伤有手术指征者，立即作好术前准备，合理选择手术时机予以开颅手术和脱水降颅压。对呼吸不畅者，尽快气管插管或气管切开，改善通气。

　　1.4 防治应激性溃疡的措施：尽早留置胃管，一可观察胃液潜血程度;二可经胃管给药及食物。对于早期重型颅脑损伤的患者，给予安宫牛黄丸(北京同仁堂制药有限公司制)1～2丸/次，1～2次/d，连用3d。云南白药5g，与三七、白芨粉各10g，每6h交替胃管灌注，泮托拉唑40mg加入 250ml生理盐水内，日一次静滴。

　　1.5 疗效判定标准：留置胃管，观察胃滞留液。胃液无血，大便隐血阴性为出血停止。3d内出血停止为显效，3～6d为有效，>7d为无效。

　　2 结 果

　　本组28例，存活18例。根据GOS评分，恢复良好12例，中重残6例，无植物生存者，死亡10例，死亡率35.7%，早期中西医结合法干预应激性溃疡的疗效观察：显效18例，有效4例，无效6例，总有效率为78.5%。

　　3 讨 论

　　重型颅脑损伤(SHI)是指颅内血肿，脑干损伤，广泛脑挫裂伤[2]。应激性溃疡，又称Cushing溃疡，即急性胃粘膜病变，急性出血性胃炎。是重型颅脑损伤的常见并发症之一。病死率30～50%。[3]。且出血量与损伤程度呈正比[4]。突然发生，无先兆，出血量大，不易自止。使得临床表现复杂化，给临床处理带来一系列麻烦和问题。应激性溃疡出血是重型颅脑损伤预后不良的征兆。虽然应激性溃疡出血本身不是主要死因。但它的出现常预测，病情严重，预后极差，死亡率高[5]。由严重颅脑损伤或开颅神经外科手术导致的应激性溃疡最广为公认的发病机制为颅内压增高，直接刺激迷走神经或通过丘脑—垂体—肾上腺轴，导致垂体—肾上腺机能亢进，植物神经功能紊乱，儿茶酚胺分泌增加，内生类固醇障碍等，各种应激因素作用于中枢神经和胃肠道。通过神经内分泌系统与消化系统相互作用产生的胃粘膜病变。主要表现为胃粘膜保护因子和攻击因子的平衡失调，胃酸分泌显著增加，胃和十二指肠粘膜出现急性糜烂和溃疡出血。临床表现为呕吐和黑便，继之出现血压下降，脉搏细速，血红蛋白及血细胞压积降低，中医学对重型颅脑损伤所致的意识障碍归为邪盛气实的“闲证”。而安宫牛黄丸具有清热解毒，芳香开窍，镇痉化痰之功效，建议早期应用。配合开颅手术及脱水降颅压的治疗对患者极有好处。频繁地经胃管给予云南白药粉及三七白芨粉，在胃粘膜局部形成保护屏障，可以避免急性胃粘膜损害。三七味甘、性温、归肝胃经，具有化瘀止血、消肿定痛、补血和血，调节免疫，抗氧化等功效。白芨味苦、甘、涩，具有收敛止血，消肿生肌之功。白芨苦降清热，甘缓和中，属胶粘之质，可有效地在食道，胃肠粘膜形成粘膜保护层，减轻充血水肿，修补破损，促进糜烂的溃疡愈合。因此笔者在辩证组方中应用三七白芨粉胃内灌注，可有效地防治上消化道出血。

　　泮妥拉唑是新型胃酸分泌抑制剂，可选择性非竟争性抑制胃壁细胞中的质子泵H+—K+—ATP酶，阻断胃酸分泌终末关卡，强力抑制胃酸分泌，每日40mg静脉注射，可有效抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，使胃内pH值达6.0以上。胃内酸度降低能反馈刺激胃窦G细胞释放胃泌素，增加胃粘膜血流，改善缺血，促进溃疡愈合，因此早期预防性使用泮妥拉唑，对预防和减少Cushing 溃疡发生至关重要。

　　这里还要提一下治疗时间窗问题，重型颅脑损伤超早期为3～6h内，早期的24h内或3d内。细胞凋亡在数小时内出现，3d左右达高峰，7d维持较高水平，持续存在28d以上，提示临床药物干预时机，可能也存在一个时间窗，笔者认为应发挥中西医结合的优势，应在早期，适宜的时间窗内，西医手术及药物治疗，配合中医药包括针灸腧穴治疗，能取得最好的疗效，而待到恢复期、后遗症期再开始使用中医药治疗，尤如亡羊补牢，失去了最佳治疗时机。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚主编. 神经外科学[M]. 第1版. 武汉：湖北科学技术出版社，2005.

　　[2]王丽萍.现代急诊护理学[M].第1版. 北京：人民军医出版社，1996.513.

　　[3]赵振宇，张玉珍，等. 急性脑血管病患者血清胃泌素含量检测及意义[J]. 脑与神经疾病杂志，2002，10(2)：96-97.

　　[4]马厚志，童永斌，等. 对外伤性进展型颅内血肿118例临床分析[J]. 西南军医，2007，9(1)：74.

　　[5]姜小芬. 早期进食预防重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡的护理[J]. 护理与康复，2007，2(6)：125.