神经导航下小骨瓣切除脑肿瘤 (附23例报告)

　　作者：刘进,叶碎林,成力伟　　作者单位：浙江省丽水市人民医院神经外科

　　【摘要】目的探讨在神经导航指导下,小骨瓣切除脑肿瘤的定位和治疗效果。方法 应用Stealthstation 神经导航系统,显微手术切除23例脑肿瘤,总结其治疗效果及定位的准确性。 结果 23例脑肿瘤中全切除21例(91.3 %)，次全切除2例(8.7 %);未出现症状加重及死亡病例。 结论 使用神经导航系统,手术定位准确、可靠,有助于肿瘤全切除及降低手术并发症，并且使手术切口个体化,不仅有利于头皮切口的愈合、疤痕小,而且使脑组织达到最小程度的暴露,有利于保护脑组织免受损害。

　　【关键词】 神经导航 脑肿瘤 小骨瓣 外科手术

　　【Abstract】 Objective To explore the location and therapeutic effects of brain tumor resection through small bone flap under neuronavigator. Methods Under StealthStation neuronavigator system , 23 brain tumors were removed by micrurgy, the therapeutic effects and accuracy of location was evaluated . Results 21 of 23 cases of brain tumor were totally resected (91.3 %) 、2 were subtotally resected (8.7 %), there was no case of increased symptom or death . Conclusion The neuronavigator system helps the operation to be more accurate locationed and reliable , which will help for the individualization of operative incision for better recovery of scalp's incision and minimalization of the brain tissue's exposure to protect the brain tissue from damage .

　　【Key words】 neuronavigator brain tumor small small bone flap surgery

　　神经导航系统又称无框架立体定向系统,是经典立体定向技术、现代神经影像诊断技术、微侵袭手术、电子计算机技术结合的产物,神经导航手术前计划系统及术中精确定位为小骨瓣切除脑肿瘤创造了条件。本院自2003年以来，应用美国Stealth Station 4. 1 神经导航系统,完成23例脑肿瘤的小骨瓣手术切除,取得了良好效果,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组23例，其中男10例,女13例,年龄17～65 岁(平均40岁);病变位于额叶9例,顶叶7例,颞叶3例,枕叶3例,小脑1例;肿瘤大小直径1.5～4cm。术后病理结果:星形细胞瘤12例,脑膜瘤10例,转移瘤1例。

　　1.2 手术方法 使用美国 Medtronic公司StealthStation 4.1神经导航系统红外线跟踪定位仪，配备激光注册系统、激光导航装置、导航适配器等配件。术前1d，根据病变部位在头皮上粘贴 7～10个 maker(特殊高分子材料,可在 CT和 MRI下显影)，然后视病变情况选择 CT或 MRI扫描，层厚 2mm，连续无间断扫描，影像数据输入导航系统，重建头皮和病变的三维图像，以此为基础，制定术前手术计划。手术当日，根据病变位置选择体位，Mayfield头架固定头部，安装神经导航参考环，依次注册 maker，建立病人头颅与重建三维图像之间的导航联络。使用探针确定肿瘤体表投影,设计皮瓣切口位置及大小。从设计皮瓣开始，术中全程导航，导航工作站应放置在术者易于看到的位置。红外线定位仪置于高位，应覆盖所有导航红外接收装置，如参考环、导航探针等。自头部固定至手术结束，应严防头部与头架及导航支架间发生相对移动，以免出现系统误差。打开皮瓣后，常规于骨瓣周围作4个标记，并依次再标注，以修正头架移位。导航设备可根据需要选用，包括导航探针、导航适配器(可将任何手术器械用作导航探针)。

　　2 结果

　　本组病例病灶定位误差0.5 ～2.6mm(平均1.6mm),由于每例的手术计划都以病灶中心为靶点,因此均准确发现病灶而施以手术切除。23例脑肿瘤中全切除21例(91.3 %)，次全切除2例(8.7%)。1例术后第3天出现一过性失明，经过脱水降颅压及营养神经治疗后双眼视力恢复正常。出院时患者症状明显改善19例(82.6%)，变化不明显4例(17.4 %)。无症状恶化及死亡病例。未发生由于神经导航偏差导致的手术并发症。

　　3 讨论

　　无框架神经导航技术能对颅内目标精确定位,并能动态跟踪指示靶点。神经导航的术前计划制定和手术路径解剖结构的预见功能使术者能选择最理想的手术入路,避开功能区和重要解剖结构,从而最大限度保护了神经功能[1]，且神经导航的准确定位缩小了手术创口。本组23例患者均是在皮肤坐标进行标注后,利用导航探针设计皮瓣、切口位置及大小，使得手术切口个体化,不仅有利于头皮切口的很好愈合、疤痕小,而且使脑组织达到最小程度的暴露,有利于保护脑组织免受过多损害。神经导航系统为边界不清的病灶进行手术全切提供了极大的帮助，它可以帮助术者明确在CT、MRI能清晰显示,而术中却显得境界不清、甚至难以与脑组织分辨的病灶[2]。本组5例胶质瘤T1MR为等或略高信号,周边无明显水肿,病灶呈灰白色,有强化效应，与脑白质难以区别，考虑到分块切除时脑组织的移位问题,在导航引导下先找到病灶边界,用数条通过导航适配器注册过的橘红色细橡胶管(儿童型导尿管头端剪下制成)沿肿瘤边界慢慢插入，深度与肿瘤深度一致，分块切除肿瘤过程中，当看见橘红色细橡胶管时即表明已经到达肿瘤边缘。本组1例囊性胶质瘤患者术后第3天出现一过性失明，考虑为术后脑水肿引起颅内压升高压迫视神经。由于小骨窗对术后缓解颅内压升高作用较小，所以不必强求小切口、小骨瓣。如果估计术后可能脑水肿较明显，可适当增大骨瓣面积。

　　为了减少脑组织移位带来的误差,充分发挥导航系统的作用,临床上应注意以下几点: (1) 头皮坐标尽量要多,至少需7个marker，有时根据需要术前可临时增加鼻尖、耳廓上缘等相对固定的解剖标志作为标记点，坐标避免直线排列,应围绕靶点散在分布，放置marker 的皮肤点应选择在不会或少发生移动处,紧贴颅骨最好,且避开卧位时的头部着力点，注册时应动作轻柔,观察棒指向标记中心时勿使头皮内陷;(2)开颅部位应位于最高点,使手术路径保持垂直角度,从而减少在重力作用下引起的侧方移位，对于路径方向的移位只能根据测量皮层塌陷程度来判断手术的深度;(3)对有颅内压增高者，在切开硬脑膜前，常规使用脱水剂，以避免脑组织膨出移位，对无明显颅内高压的病人不使用脱水剂，以避免脑组织塌陷移位;(4)避免脑脊液过多流失,尽量避免打开脑室系统;(5)注意保持术中血压及血氧稳定,以减少引起脑水肿因素;(6)防止脑过度牵拉,在牵拉时应保持两侧用力均匀[3];(7)提高神经导航的准确性,解决脑移位最好的办法是术中三维超声、术中CT 或MRI实时监测,达到实时定位和导航,使导航手术更安全、更有效[4，5]。

　　【参考文献】

　　1 贺世明，高国栋，王学廉. 神经导航系统在脑内病变手术中的应用. 立体定向和功能性神经外科杂志，2005，18(1)：4～6.

　　2 Wirtz CR ,Bonsanto MM , Knauth M , et al. Introperative magnetic resonance imaging to update interactive navigation in neurosurgery : Method and preliminary experience.Comput Aided Surg ,1997 ,2 :172～176.

　　3 曹国彬，陆永建，朱建坤.神经导航在脑胶质瘤显微手术中的应用. 中国老年学杂志，2005，25(7)：764～765.

　　4 Gralla J ,Ganslandt O ,Kober H ,et al. Image guided removal of supratentorial cavernomas in critical brain areas : application of neuronavigation and intraoperational magnetic resonance imaging. Minim Invasive Neurosurg ,2003 ,46(2) :72～77.

　　5 Unsgaard G,Ommedal S ,Muller T ,et al. Neuronavigation by intraoperative three dimensional ultrasound :initial experience during brain tumor resection. Neurosurgery ,2002 ,50 (4) :804～812.