脑室外引流联合尼莫地平在脑干出血破入脑室患者中的应用

　　作者：王世平,刘俊兰,杨军政,耿秀巧,张玉玺　　作者单位：河北省冀州市医院ICU

　　【摘要】目的 探讨脑室外引流联合尼莫地平治疗脑干出血(破入脑室)的作用。方法 将脑干出血患者103例随机分为对照组和观察组，对照组52例，给予脱水降颅压等常规治疗;观察组51例，在常规治疗的同时，早期给予脑室外引流联合静脉应用尼莫地平治疗。评估治疗总有效率、病死率，神经功能缺损评分减少的情况。结果 发病后21 d进行比较，观察组比对照组神经功能缺损评分有显著改善(P<0.05)，病死率比对照组降低(P<0.05)，总有效率明显优于对照组(P<0.01)。结论 脑室外引流联合尼莫地平在治疗破入脑室系统的脑干出血中，改善了患者预后，明显提高了患者的生存率，降低病死率。该方法操作简单、安全、不良反应小，易于推广。

　　【关键词】 脑干出血破入脑室;脑室外引流与尼莫地平联合;病死率

　　为探讨治疗破入脑室系统脑干出血的有效方法，我们对51例脑干出血破入脑室系统的患者，在常规治疗的基础上早期给予脑室外引流联合静脉应用尼莫地平治疗，取得了较好的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003年5月至2009年4月河北省冀州市医院ICU和脑外科收治脑干出血破入脑室系统的患者103例，其中对照组52例，观察组51例，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑干出血标准[1]，且出血均破入脑室系统。排除出血性疾患，抗凝治疗并发症、外伤、肿瘤、脑动脉炎等疾患，有心、脑、肾、肺等严重并发症者。病情严重程度分型按神经功能缺损评分评定[2]：轻型(0～15分)，中型(16～30分)，重型(31～45分)。2组年龄、性别比、合并症、病情严重程度、临床症状等差异无统计学意义 (P>0.05)。2组临床症状比较例 2组一般资料比较

　　1.2 影像学资料

　　所有病例均经头颅CT 或MRI检查,证实为脑干出血，出血量观察组为(5.5±2.3)ml，对照组为(5.7±2.5)ml，2组比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组桥脑出血26例，中脑出血7例，混合型出血18例;对照组桥脑出血31例，中脑出血9例，混合性出血21例;观察组血肿破入四脑室及脑干周围池41例，三四脑室22例，全脑室系统3例;对照组血肿破入四脑室及脑干周围池39例，三四脑室20例，全脑室系统4例;2组病例出血部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.3 治疗方法

　　2组患者入院后均常规应用甘露醇、呋塞米、20%白蛋白等脱水降颅压药物，脑蛋白水解物、奥美拉唑以及头孢呋辛钠与亚低温治疗等。观察组在常规治疗的同时，立即行脑室钻孔引流术并静脉滴注尼莫通注射液治疗，对照组行常规治疗。观察组发病24 h内行脑室钻孔引流术，接颅内压监测装置监测颅内压， 间断引流血性脑脊液，每日引流量50～300 ml，控制颅内压在200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)以下。24例有脑室铸形者，每次给予尿激酶1～2万U脑室内注入,夹闭引流管1～2 h后开放引流，1～2次/d,可连续应用3～5 d，直到血块充分溶解[3,4]。可以两侧脑室交替引流，每侧脑室引流时间不超过7 d，总引流时间平均15 d，最长40 d。引流期间严格无菌操作;穿刺部位每3天换药1次;总引流时间超过10 d者，预防性脑室内注入头孢他啶100 mg，隔日1次。发病12 h内同时静脉滴注尼莫通注射液(西德拜耳公司生产，尼莫地平10 mg/50 ml)1～2 mg/h，维持血压120～150/70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1次/d，14 d为一疗程。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　临床疗效标准按1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准拟定[2]。2组患者发病后21 d进行比较，神经功能缺损程度评分差异有统计学意义(P<0.05);治疗有效率观察组明显优于对照组(P<0.01);显效率(基本痊愈率+显著进步率)与病死率2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。 神经功能缺损程度评分注：与观察组比较，*P<0.052组临床疗效比较例注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　脑干出血是脑出血中病死率极高的一种疾病,特别是出血破入脑室系统时，脑脊液中混有血凝块极易堵塞蛛网膜颗粒以及第四脑室和中脑导水管，导致脑积水，还会刺激血管壁，引起颅内血管痉挛，导致缺血水肿[5]。由于血肿的直接压迫及出血对脑室系统的以上不良影响和继发的缺血损害都将加重病情，引起呼吸，循环中枢调节的不稳定，进而导致患者死亡。我们在常规治疗的基础上，早期给予脑室外引流联合静脉应用尼莫地平治疗，明显的降低了患者的病死率。脑干出血患者，凝血块堵塞第三、四脑室和中脑导水管,引起急性梗阻性脑积水，形成脑疝是早期的主要死亡原因之一[6,7]。在患者发病后早期(<24 h)，给予脑室外引流，间断引流脑脊液，可以防治急性脑脊液循环障碍、减轻脑室膨胀，降低幕上压力，使脑干血肿的压力不致于向下传递形成枕骨大孔疝;由于出血破入脑室系统，血肿与脑室相通,通过引流血性脑脊液间接引流血肿,减轻了血肿对脑干的压迫症状;通过引流脑室内的血液,还可以减少血红素的毒性，防治血管痉挛等继发性损害，从而改善患者预后。并且在引流后连接颅内压监测装置，根据颅内压的情况间断开放引流管(一般开放1 h，关闭2 h)，配合脱水降颅压药物、亚低温等措施保证颅内压维持在120～200 mm H2O，使颅内压保持在正常或偏高的水平，这样能够有充足的脑脊液溶解稀释血凝块。对于出血量大或引流有血凝块者，可以向脑室内注入尿激酶溶解血凝块，尽早畅通脑脊液循环通路。

　　现已证实脑出血后血肿周围局部脑血流量逐渐下降,进而形成继发性脑缺血性损伤[8];并且出血后大量血管活性物质外逸，脑室系统内血液刺激血管壁等，都会引起脑血管痉挛，导致缺血甚至梗塞。尼莫地平可以特异性地与颅内血管上Ca2+通道有关受体可逆性结合,调节Ca2+进入血管平滑肌内,逆转血管痉挛,改善脑血流;它还可以直接扩张脑血管,特别是直径<100 μm的微血管和阻力较高的血管(痉挛血管)，增加脑局部血流量,减少结构性脑缺血性损伤的发生。因此尼莫地平能改善脑干出血后继发的缺血损害，改善患者预后。Dvis等[9]研究发现,高血压性脑出血患者采用尼莫地平治疗,尼莫地平组神经功能恢复在治疗后第30、90天时优于对照组(P<0.05)。既往的研究显示血肿扩大是脑出血预后不良的重要危险因素[10]，Morgan等[11]研究认为尼莫地平在常规剂量下没有增加血肿体积及脑水肿的作用。作者在临床观察中也没有发现再出血的发生。作者采用脑室外引流联合尼莫地平使过高的血压降至一个合理的范围,阻断了顽固性高血压所致的再出血因素。同时持续监测颅内压，在各种降颅压措施和脑室外引流的作用下，使颅内压维持在120～200 mm H2O，能够在较低的血压下保证脑灌注压≥70 mm Hg，避免了由于脑灌注不足引起的缺血损伤。

　　对于破入脑室系统的脑干出血患者，治疗时机至关重要，它关系到患者的恢复及预后,原则上应尽早手术，早期干预。作者于患者入院后在常规治疗的同时立即行脑室外引流术并静脉滴注尼莫通注射液治疗，既解决了出血对脑室系统的不良影响，又减轻继发性的脑缺血损害。

　　【参考文献】

　　1 中华神经科学会.脑血管疾病分类及诊断.中华神经外科杂志,1997,13:3.

　　2 全国第四次脑血管病学术会议(1995).脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29:381383.

　　3 Dai HY,Yan YS ,Guo FQ ,et al. Effects of Nimodipine on Nervous Functions,Ability of Daily Life and Plasma Neuronspecific Enolase of Patients with HypertensiveCerebral Hemorrhage.Chinese Journal of Clinical Rehabilitation(S1670  5926),2005,9:180182.

　　4 朱瑞,王运杰,卞威,等. 高血压性脑出血血肿周围脑组织细胞间粘附分子1 的表达.中国临床神经外科杂志,2007,12:722725.

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　　8 Carhuapoma JR,Wang PY,Beauchamp NJ,et al.Diffusion weighted MRI and proton MR spect roscopic imaging in the study of secondary neuronal injury after intracebral hemorrhage. Stroke,2000,31：726732.

　　9 Davis SM，Broderick J，Hennerici M，et al.Hematoma growt h is adeterminant of mortality and poor outcome after int racerebral hemorrhage.Neurology,2006,66:11751181.

　　10 Sorimachi T,Fujii Y,Morita K,et al.Predictors of hematoma enlargement in patients with intracerebral hemorrhage treated with rapid administ ration of antifibrinolytic agents and strict blood pressure control . Neurosurg,2007,106:250254.

　　11 Morgan MK,Sekho LH,Finfer S,et al.Delayed neurological deterioration following resection of arteriovenous malformation of the brain.Neurosurg,1990,90:695701.