颅内多发动脉瘤外科治疗的临床研究

　　作者：王芙昱,许百男,李宝民,余新光,张远征　　作者单位：100853 北京，中国人民解放军总医院神经外科

　　【摘要】目的研究颅内多发动脉瘤外科治疗的临床特点。方法 回顾分析63例颅内多发动脉瘤病人的临床资料，将出院时的GOS评分作为预后良好(4～5级)，差(1～3级)，分别评价了年龄、性别、治疗手段、术前Hunt- Hess分级、Fisher分级、动脉瘤部位、侧别、大小、数量等因素的影响。结果 GOS评分预后良好49例，差14例。单因素分析显示术前Hunt-Hess分级和Fisher分级与预后相关(P<0.05)。多因素的Logistic回归分析结果显示各因素与预后均无明显相关(P>0.05)。结论 术前Hunt-Hess分级和Fisher分级会影响颅内多发动脉瘤病人的疗效，治疗方案的选择会提高其疗效。手术和介入的治疗效果未见明显差异。

　　【关键词】 颅内多发动脉瘤;手术;介入;预后

　　Clinical research on the surgery of multiple intracranial aneurysms WANG Fu-yu, XU Bai-nan, LI Bao-min,et al. Department of Neurosurgery, PLA General Hospital, Beijing 100853,China

　　Abstract:Objective To explore the clinical characteristics of multiple intracranial aneurysms. Methods 63 patients with multiple intracranial aneurysms were reviewed. The patient’s outcome at discharge according to the Glasgow Outcome Scale was divided into two categories: favorable (4～5 grades) or unfavorable (1～3 grades).Those factors that might influence the outcome were evaluated, including gender, age, treatment methods, preoperative Hunt-Hess grades, preoperative Fisher grades, the location and lateral side and size and number of the aneurysms.Results Favorable outcome in 49 cases ,unfavorable in 14cases. The preoperative Hunt-Hess grades and Fisher grades were predictors for the outcome by univariable analysis(P<0.05).The results of multiple Logistic regression analysis showed that no factor was predictors for the outcome(P>0.05).Conclusions The patients with bad preoperative Hunt-Hess grades and Fisher grades may have unfavorable outcome. However, good treatment will improve the outcome. There is no significant difference in outcome between open surgery and endovascular treatment groups.

　　Key words:multiple intracranial aneurysms;surgery;endovascular;outcome

　　颅内多发动脉瘤无论在诊断还是治疗上均要难于单发动脉瘤。本文报告2000年5月到2006年5月之间我院收治的颅内多发动脉瘤病人63例，并统计分析影响预后的因素。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组男25例，女38例，女:男比例为1.52:1。平均年龄：50.349±12.4岁。<40岁组：男7例，女6例;40~59岁组：男14例，女20例;60岁以上组：男4例，女12例。临床表现为蛛网膜下腔出血，破裂动脉瘤共51例：男19例，女32例。未破裂动脉瘤为12例：男6例，女6例。

　　1.2 治疗方法 入院后在无手术禁忌的情况下，征得病人和家属的同意，尽量早期进行治疗(72 h内)。所有病例均经脑血管造影或者CTA、MRA等明确诊断。选择手术还是介入栓塞治疗则根据综合分析病人术前状态、动脉瘤大小、位置、形态等以及病人和家属的意愿来决定。部分病人采用手术和介入联合治疗。

　　1.3 预后及相关因素 预后根据病人出院时的GOS评分分为良好(4～5级)，差(1～3级)。动脉瘤部位分为两组：前循环和后循环(如果有动脉瘤在后循环就将其归入后循环)。动脉瘤大小分为三组：≤1 cm、1.1～2.4 cm、≥2.5 cm。动脉瘤数量分为两组：2个，3个以上。根据动脉瘤分布特点分为：单侧组，非单侧组(如果动脉瘤分布在两侧或者分别在前后循环)。病人按术前Hunt-Hess分级分为三组：0级，1～3级，4～5级。按Fisher分级分为两组：1~2级，3~4级。治疗手段分为三组：手术，介入，手术+介入。年龄分为三组：小于40岁，40～59岁，60岁以上。按性别分两组。

　　1.4 统计方法 χ2检验和Fisher的精确检验用来分析定性资料，应用Logistic回归分析下列多因素与预后的关系：性别、年龄、术前Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤部位、侧别、大小、数量、治疗手段。统计软件应用SPSS 12.0,以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　预后良好49例，差14例。其中未破裂动脉瘤：预后良好11例，差1例;破裂动脉瘤：预后良好38例，差13例。病人术前Hunt-Hess分级与预后：0级：良好11例，差1例;1~3级：良好36例，差10例;4~5级：良好2例，差3例。Fisher分级与预后：1~2级：良好33例，差5例;3~4级：良好16例，差9例。治疗手段与预后：手术38例：良好27例，差11例。介入22例：良好19例，差3例。手术+介入3例：良好3例。动脉瘤部位：前循环49例，后循环14例。动脉瘤侧别：单侧26例，非单侧37例。动脉瘤大小：≤1 cm为43例，1.1～2.4 cm为16例，≥2.5 cm为4例。动脉瘤数量：2个46例，3个以上17例。男25例，女38例。

　　统计结果：单因素分析显示术前Hunt-Hess分级及Fisher分级与预后相关(P<0.05)，随级别增高，预后变差。而其他因素与预后无关(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果，显示本组病人各因素与预后均无明显相关(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　多发颅内动脉瘤是指颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在，其发生破裂的机会高于单发动脉瘤，临床处理难度大，影响预后的因素也是多方面的。

　　本组单因素分析结果显示术前Hunt-Hess分级和Fisher分级是决定预后最重要的因素，但是进行多因素分析后，这种显著性的相关性消失了，说明影响预后结果是多因素作用的。虽然术前Hunt-Hess分级和Fisher分级会影响到病人的预后，但是如果给与病人适当的治疗，可以改善病情，挽救部分危重病人的生命，提高生活质量，对于较轻的病人可以达到治愈的目的。因此即使对于术前Hunt-Hess分级和Fisher分级很差的病人，如果条件允许，都应该给予积极治疗，当然如何选择治疗手段，还需综合评估多发动脉瘤的部位、侧别、数量、大小以及其他临床因素。单因素分析结果

　　本组多发动脉瘤多位于颈内动脉系统，椎基底动脉系统分布较少。本组2个动脉瘤者占73%,非单侧分布的占59%。多发动脉瘤的位置分布很重要，常常会影响治疗的决策。如果对于一侧颈内动脉系统的多发动脉瘤，很可能通过一期一侧入路获得治疗，而对于分布于两侧颈内动脉系统的多发动脉瘤或者分别在颈内动脉和椎基底动脉系统的多发动脉瘤，常常需评价是一期还是二期，采取一个入路还是两个入路。当然对于多于2个的多发动脉瘤更存在这样的问题。而且临床上，部分多发动脉瘤是在术中发现的，那么对于术前影像学并没有显示的，术中是否探查是需要考虑的问题。本组动脉瘤的部位、侧别、大小和数量与预后无明显相关性，说明正确选择手术的时机，选择治疗方案，对于病人的预后非常重要。对于手术时机，多发动脉瘤伴蛛网膜下腔出血需尽快处理，判断责任动脉瘤非常重要，这样可以先处理责任动脉瘤，避免二次出血，改善蛛网膜下腔出血的预后。而对于未破裂动脉瘤还有争议。对于无蛛网膜下腔出血的未破裂动脉瘤应根据情况给予相应的处理，对于小的、未破裂的、无症状的动脉瘤，如果位置较深，难于处理，观察可能是个好的选择。本组未破裂多发动脉瘤共11例，只有1例预后差，其余治疗效果良好。对于何时处理破裂多发动脉瘤中的未破裂动脉瘤，如何争取处理所有的动脉瘤，对于Hunt-Hess级别差的动脉瘤，是否一期还是二期治疗，是一期一侧开颅还是一期两侧开颅，都应考虑由于长时间的对血管以及脑组织的操作、干扰等可能带来的缺血等情况。 多因素Logistic回归分析结果

　　多发动脉瘤伴蛛网膜下腔出血可选择一期或二期手术，主要考虑位置的影响，因为多数多发动脉瘤位于双侧或者分别位于前循环和后循环，这样给治疗带来困难。有作者建议蛛网膜下腔出血早期一期夹闭所有动脉瘤[1]，认为不但可防止动脉瘤再破裂出血，还可更大程度地清除蛛网膜下腔内积血减轻血管痉挛，再者，多发动脉瘤中小的且易于暴露的未破裂动脉瘤手术危险很小，在清除动脉周围血肿的过程中就完成了动脉瘤的分离与夹闭。但是，一期手术治疗多发动脉瘤，手术创伤较大，增加对脑动脉的骚扰及加重因蛛网膜下腔出血而损伤的脑组织的牵拉，可能会增加术后迟发性神经功能障碍，因此对于未破裂无症状动脉瘤可以择期手术。

　　介入栓塞治疗创伤小、操作方便，主要适用于位置较深、手术困难的椎基底动脉系统的多发动脉瘤，或者患者术前Hunt-Hess分级较高、病情严重而无法耐受外科手术时。Solander 等[2]认为无论多发动脉瘤的部位或是否处于蛛网膜下腔出血的急性期，一期GDC血管内栓塞都是安全的，一期栓塞治疗所有的动脉瘤不仅能够预防病人再出血，而且能消除由于误判出血动脉瘤引起治疗不当带来的风险。治疗的原则首先栓塞出血或者易出血的动脉瘤，如果动脉瘤都没有出血迹象，则本着先易后难的原则，先栓塞治疗微导管容易插入的动脉瘤。根据动脉瘤特点以及病人耐受的情况，可以一次性完成多发动脉瘤的栓塞[3]。虽然介入治疗因为相对安全是个好的选择，但是因为操作时间长会增加风险，尤其是在急性期[4]。尤其对于双侧的多发动脉瘤，分期栓塞治疗可能是个好的选择。但介入治疗费用相对较高，尤其是在我国，有时可能是影响治疗的关键。在蛛网膜下腔出血的急性期，手术和介入栓塞联合治疗多发动脉瘤是个好的选择[5]。本组根据动脉瘤的部位、Hunt-Hess临床分级的不同，采用不同时间、一期与分期开颅手术或介入治疗或手术介入联合等方法处理多发动脉瘤。当一次开颅就能较好显露所有动脉瘤时，则一期手术治疗;一般先显露夹闭破裂动脉瘤，以减少操作中动脉瘤破裂的机会，然后清除凝血块，显露未破裂动脉瘤并夹闭。当多发动脉瘤距离较远，一次开颅难以显露全部动脉瘤时，则采用分期手术，原则是一期先处理破裂动脉瘤，然后择期处理未破裂动脉瘤，这样既可防止再出血，又减少创伤过大而带来的不良结果。而对于栓塞治疗，主要是先处理破裂动脉瘤，然后根据情况，选择是否处理另一侧未破裂动脉瘤，对于另一侧动脉瘤很小、不易栓塞、病人不能耐受，或者因患者经济情况所限，可以分别选择暂不处理、随访观察，或者二期栓塞，以及手术夹闭等措施。对于宽颈的，应用支架辅助弹簧圈进行栓塞。

　　本组结果显示开颅手术与介入治疗的预后未见明显差异。但是近年来国际两大组织的结果却显示介入栓塞要优于手术治疗，例如：ISUIA(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators)[6]的II期前瞻性研究结果显示第1组(无蛛网膜下腔出血史)，经手术夹闭1年后病残率和死亡率为12.6%，介入栓塞为9.8%，相对风险降低22.3%，第2组(有蛛网膜下腔出血史)经手术夹闭1年后病残率和死亡率为10.1%，血管内治疗为7.1%，相对风险降低29.7%;ISAT(International subarachnoid aneurysm trial)[7]的研究中，介入治疗后2个月和1年的死亡率和生活不能自理分别达26.1%和23.5%。手术治疗的2个月和1年的死亡率和生活不能自理分别达36.9%和30.9%。考虑结果不同的原因可能如下：①本组是多发动脉瘤亚群体，主要根据病人的情况选择治疗手段，未随机化。②对于预后的评估不同，本组选择了出院时的GOS结果，并非长期随访。③单中心，样本量小。

　　本组显示年龄和性别与预后无关。本组多数病人年龄在40~60岁之间。女性多于男性，女:男比例为1.52:1，比例随着年龄增长而增长，小于40岁组为0.86:1，在40岁到59岁组比例为1.43:1。60岁以上组为3:1，这与女性好发动脉瘤是一致的。多数研究发现女性:男性比例随着年龄和动脉瘤的数量的增加而增加，说明激素在动脉瘤的形成上可能起着作用。

　　【参考文献】

　　[1]李国新， 尹连虎， 孙建新，等. 颅内多发动脉瘤的显微手术治[J].中华外科杂志，2001，39:667 .

　　[2]Solander S， Ulhoa A， Vinuela F，et al. Endovascular treatment of multiple intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils[J]. J Neurosurg，1999，90: 857.

　　[3]Matsumoto H， Takechi A， Kohno K，Sasaki U. “Kissing aneurysms” of the anterior communicating artery treated with coil embolization[J]. J Endovasc Ther，2005，12:750.

　　[4]Pierot L， Boulin A， Castaings L，et al. The endovascular approach in the management of patients wi th multiple intracranial aneurysms[J]. Neuroradiology，1997，39:361.

　　[5]James Ling A， D’Urso PS， Madan A. Simultaneous microsurgical and endovascular management of multiple cerebral aneurysms in acute subarachnoid haemorrhage[J].J Clin Neurosci，2006，13:784.

　　[6]Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Internatinal Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators：Unruptured intracranial aneurysms：natural history，clinical outcome，and risks of surgical and endovascular treatment[J].Lancet，2003，362:103.

　　[7]Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion[J].Lancet，2005，366：809.