急性多灶性脑出血临床分析
发表时间：2010-06-24 浏览次数：544次
作者：冯彩霞 刘波 包头医学院第二附属医院神经科，第一附属医院神经内科，内蒙古 包头 014030
摘 要 目的：探讨急性多灶性脑出血(AMCH)的头颅CT分型、临床发病形式及诊断。方法：分析42例AMCH患者的临床资料。结果：42例AMCH按头颅CT分型，幕上型71.43%，幕下型2.38%，混合型26.19%。AMCH患者先后出血组的死亡率(81.82%)明显高于同时出血组(35.48%)。结论：AMCH主要依靠头颅CT诊断，其发病率低，死亡率高。
关键词 脑出血;临床特点;CT
中图分类号 R743.34
急性多灶性脑出血(acute multifocal cerebral hemorrhage,AMCH)是指各种原因引起的脑内同时或几乎同时(48小时内)发生2个或2个以上病灶的脑出血。目前AMCH的确诊主要依靠头颅CT，CT扫描所见必需符合脑出血急性期的影像，有2个或2个以上的血肿呈非增强性一致的高密度影，周围低密度为水肿表现，2个或2个以上病灶在影像学上是无关联的各自独立的出血灶[1]。本文收集了1997年1月至2005年6月在我院及包头医学院第一附属医院经头颅CT确诊的42例AMCH病人，现对其临床特点进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
42例AMCH，其中男27例，女15例。年龄24~85岁，平均62岁，其中50~70岁29例，占69.05%。有高血压病史31例(73.81%)，脑出血史4例，脑梗死史5例。入院查体：意识障碍26例，其中嗜睡12例，浅昏迷5例，中度昏迷4例，深昏迷5例;言语不清17例。中枢性面瘫12例，周围性面瘫4例;肢体偏瘫31例，四肢瘫6例，无肢体瘫5例。双侧Babinskis sign(+) 19例，单侧Babinskis sign(+) 8例。
1.2 头颅CT
42例AMCH共87个病灶，其中3个病灶者3例，余均为2个病灶。基底节区47个(5402%)，脑叶31个(35.63%)，脑干5个(575%)，小脑4个(4.60%)。血肿破入脑室者9例，血肿量最大72ml，最小4ml;两侧病灶相同部位出血3例。
1.3 AMCH的头颅CT分型及发病形式
AMCH分为3型：幕上型、幕下型、混合型，混合型即出血灶分别位于幕上和幕下。幕上型30例,占71.43%，其中12例死亡，病死率为4000%;幕下型1例，且死亡;混合型11例，占26.19%，死亡7例，病死率为6364%。
1.4 AMCH的发病形式
42例AMCH患者中，多处病灶同时出血31例，占7381%，死亡11例，病死率3548%;多处病灶先后出血11例，占2619%，死亡9例，病死率8182%。两组病死率比较经四格表卡方检验， χ2=699，P<001，先后出血组的病死率明显高于同时出血组。
15 治疗及结果
42例均内科保守治疗，痊愈5例，好转17例，死亡20(4762%)例。
2 讨论
2.1 出血的原因
高血压是引起AMCH的最常见原因[2，3]。慢性持续性的高血压可引起两侧大脑半球上小动脉微动脉瘤的形成，且小的深穿支比皮质支更易受累，因此，高血压微动脉瘤主要位于丘脑和基底节，高血压性脑出血的部位以丘脑、基底节区发生率最高。本组有高血压者占73.81%，血肿位于基底节区者占54.02%。脑动脉淀粉样变(CAA)也是引起AMCH的一个重要病因[4]。淀粉样物沉积于病变血管壁的中层和外膜，致中层薄弱，管壁扩张，内弹力层断裂或微动脉瘤形成、破裂、导致出血。CAA的微动脉瘤主要位于脑叶皮质和脑膜血管，故CAA多以脑叶皮质下多见，CAA的发病率随年龄的增长而增长，在80岁年龄组中占43%，而在90岁年龄组中高达57%。故CAA的患者多为老年，而高血压的发病年龄多为50~70岁。毛德军[5]等报道的23例中，经尸检证实4例为CAA，占17%。王新平[3]等观察的47例AMCH中，CAA有2例，占4%。本组70岁以上患者中有3例无高血压病史，既往有脑出血史1～3次，根据临床疑似CAA，但未能作脑组织活检。此外，文献报道了一些少见的病因，如血管畸形、动脉瘤、瘤卒中、白血病、头外伤、维生素K缺乏、抗凝药溶栓药滥用、吸毒等[6-7]。
2.2 AMCH的发病机制
多处病灶同时出血，脑内存在的多数粟粒样微小动脉瘤，当血压骤然升高时，这些微小动脉瘤同时破裂出血，引起AMCH;多处病灶短期内先后出血，脑出血后，血液动力学发生改变，或由于脑水肿的发生以及血压增高，引起其它部位粟粒样动脉瘤破裂出血。加之脑内的动脉活动范围小，一处大血肿以及周围的水肿，可牵拉、扭曲移动范围小的脑血管，在本身血管病变的基础上引起AMCH。本组病例多处病灶短期内先后出血死亡率明显高于同时出血组，与张淼[8]等的文献报道相似。
2.3 临床特点
AMCH的体征呈多灶性，42例病人中除外9例危重者不能配合查体外，有21例患者临床出现与多处CT病灶相应的呈多灶性的神经系统定位体征;最常见的体征是双侧运动感觉障碍、假性球麻，多见于幕上型。本组中9例患者虽然头颅CT显示多个病灶，但临床只出现一个病灶的体征，体征与病灶不相符，这些病人另一个病灶多位于大脑静区或出血量小。3例患者临床无明显体征，出血均位于脑叶。
2.4 诊断
AMCH的诊断主要依据临床呈多灶性的神经系统定位体征，结合头颅CT可明确诊断。对于老年、反复发作、多灶性脑叶出血的患者应高度怀疑CAA。
2.5 治疗
AMCH的治疗基本与脑出血相同，抢救的同时要注意病因治疗。高血压所致出血，如出血量大，可行手术治疗。而CAA导致的出血，对手术的选择应持慎重态度。本组42例均行内科保守治疗，死亡20例，病死率为47.62%。本病发病率低，病死率高，尤其幕下型者起病凶险，死亡危险极大。
参考文献
[1] 沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)[M].上海：上海医科大学出版社,1994：139
[2] 宋玉强，张勇，韩仲岩.急性多灶性脑出血[J].国外医学脑血管疾病分册，2001,9(2):89
[3] 王新平，孙博谦，饶明俐.急性多灶性脑出血的病因、发病机制及临床分析[J].中华神经科杂志，2000,33(2):83.
[4] Neau JP,Ingrand P,Couderq C,et al. Recurrent intracerebral he morrhage[J]. Neurogy，1997,49(1):106.
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[8] 张淼，赵为逊.急性多灶性脑出血52例临床分析[J]天津医药，2001,29(7):417
