重症肌无力89例临床分析

　　作者：梁芙茹 高枫 刘国荣 李月春　包头市中心医院神经内科，内蒙古 包头 014040　北京大学第一医院神经内科

　　摘 要

　　目的：对89例重症肌无力(MG)患者临床特点和治疗效果进行分析。方法：回顾性分析了89例MG患者的发病年龄、临床特点以及治疗效果。结果：男性患者的发病年龄平均为500岁，女性患者平均发病年龄为40.3岁;常见的导致病情加重的诱因为感染，占40.8%;电生理呈阳性结果的，占75.5%;合并胸腺瘤的患者有26例，占29.2%;仅用胆碱酯酶抑制剂治疗，总有效率仅为6.7%，而与免疫抑制剂等合用可显著提高有效率。结论：不同性别的MG患者发病年龄具有不同的特点;重症肌无力患者常因感染而致病情加重，亦常合并胸腺瘤;单用胆碱酯酶抑制剂疗效差，应配合免疫抑制剂治疗。

　　关键词 重症肌无力;性别年龄特征;疗效

　　中图分类号 R746.1

　　重症肌无力(MG)是一个抗体介导的多种免疫分子参与的自身免疫性疾病。它是一个主要由乙酰胆碱受体抗体(anti-acetylcholine receptor antibodies, AchRAb)介导、多种免疫分子参与的、发生于神经肌肉接头处的自身免疫性疾病[1]。临床表现以骨骼肌的易疲劳性和肌无力的波动性为主要特征。常累及眼外肌以及其它颅神经支配的肌肉，包括咀嚼肌、面肌、咽喉肌，呼吸肌和肢体肌肉亦可累及。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　回顾性收集1996年6月至2005年1月间确诊的MG患者共89例，男46例，女43例。年龄10~77岁，平均45.5岁。MG的诊断依据包括：典型的临床症状、新斯的明试验阳性、神经电生理显示低频重复刺激递减，单纤维肌电图有Jitter增宽甚至阻滞现象，结合血清AchR抗体检测，并除外其他疾病。

　　1.2 方法

　　(1)调查患者情况：性别、发病年龄、起病诱因及发展。(2)根据改良的Ossermann 分型对89例患者进行分型，Ⅰ型24例，Ⅱa 型31例，Ⅱb 型28例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。

　　1.3 疗效判定

　　临床痊愈：临床症状和体征消失，停用一切药物，3年以上无复发。临床近期痊愈：临床症状和体征消失，停用一切药物或药量减少3/4以上，历时1月以上无复发。显效：临床症状和体征有明显好转，治疗药物减少1/2以上，历时1月以上无复发。好转：临床症状和体征有好转，治疗药物用量减少1/4以上，历时1月以上无复发。无效：临床症状和体征无好转，甚至恶化。

　　1.4 统计学方法全部数据统计采用SPSS 11.5软件包进行分析。

　　2 结果

　　2.1 发病的年龄性别特点

　　整体看男女比例大致相当。但具体各年龄阶段发病情况不同。46例男性患者的发病年龄12~77岁，平均年龄为500岁，标准差17.68，显示50岁以前是个陡峭上升曲线，而60岁以上的患者相对较50岁以下的患者稍多，曲线相对平缓(图1)。

　　图1 男性MG患者发病年龄特征曲线 (略)

　　2.2 起病诱因及发展

　　常见的致病情加重的诱因有：感染，包括上呼吸道感染、肺感染、支气管哮喘等占40.8%;劳累占29.3%;情绪变化如悲伤、自信遭受打击占13.4%;其他如着凉、用凉水洗脸、吹空调等占63%;无明显诱因占10.2%。大多呈缓慢起病，从起病至疾病发展到最严重经历1~270天，平均49天。

　　2.3 临床分型特点

　　89例MG患者中，Ⅰ型24例(27%)，Ⅱa 31例(34.8%)，Ⅱb 28例(31.5%)，Ⅲ 5例(5.6%)，Ⅳ 1例(1.1%)。

　　2.4 电生理检查与诊断的符合率

　　有明确肌电图检查结果的49例MG患者中，电生理呈阳性结果(即：低频刺激，诱发的肌肉复合动作电位递减达10%以上，单纤维肌电图Jitter blocking现象)的患者有37例，阳性率75.5%。

　　2.5 合并胸腺瘤等其他自身免疫性疾病

　　合并胸腺瘤的患者有26例，占29.2%;类风湿性关节炎3例;多发性肌炎1例;肾小球肾炎1例;支气管哮喘1例;结节性甲状腺炎1例;既往经常有荨麻疹3例。

　　2.6 治疗措施及疗效

　　进行规律治疗并疗效评价的病例共56例，其中：(1)仅用胆碱酯酶抑制剂(如溴吡啶斯的明)治疗的患者共15例，好转 1例(6.7%);无效或稍稍缓解但停药/减药即复发 13例(86.7%);恶化 1例(6.7%);总有效率仅为6.7%。(2)胆碱酯酶抑制剂与类固醇激素/和其他免疫抑制剂合用(如与强的松、硫唑嘌呤)的患者12例，显效 7例;好转5例。(3)血浆置换结合胆碱酯酶抑制剂、类固醇激素2例均显效。(4)胆碱酯酶抑制剂与静脉丙种球蛋白合用5例，4例显效，1例无效;而再加用皮质类固醇激素的3例患者有2例为显效，1例好转。(5)胸腺切除的患者(病理包括胸腺瘤13例、胸腺增生6例、胸腺正常1例、胸腺萎缩1例)结合胆碱酯酶抑制剂及激素治疗的21例，显效12例(57.1%)，好转9例(42.9%)。

　　3 讨论

　　3.1 MG的发病年龄特征

　　46例男性患者中，发病年龄在50岁以前是个陡峭上升曲线，而60岁以上的患者相对较50岁以下的患者稍多，曲线相对平缓，发病高峰出现于50岁和60~70岁之间。但43例女性患者中，发病年龄在30~50岁的较多，相对男性较年轻，且高峰出现于20岁左右，与男性患者不同的是60~70岁的患者较少。这反映出不同性别的MG患者发病年龄具有不同的特点。

　　文献报道，MG多发生于30多岁，在15岁之前和70岁以后较少[2]。大约60%的患者发病于20~40岁之间 [3]。女性MG的发病高峰在十几岁到三十多岁，而男性则在50岁到70岁之间[4]。这与我们的结果相似。

　　3.2 临床特点

　　结果显示，导致病情加重的常见诱因为感染，占40.8%。MG患者中合并胸腺瘤的较多，有 26例占29.2%，也有同时合并其他自身免疫性疾病的MG患者。国外报道，MG的发病可能与病毒感染、某些自身免疫性疾病有关，推测通过分子模拟机制[5]，病毒的某些结构使机体产生自身抗体或者由于某些自身免疫性疾病引起免疫调节紊乱，从而产生肌无力现象[6]。

　　3.3 治疗措施及疗效

　　研究显示，仅用胆碱酯酶抑制剂的患者总有效率仅为6.7%，而与免疫抑制剂(包括类固醇激素)、血浆交换和免疫球蛋白相结合治疗，可显著提高有效率[7]。

　　MG治疗方法较多，如胆碱酯酶抑制剂，免疫抑制剂，胸腺切除，放射治疗，血浆置换，免疫球蛋白等[8]。胆碱酯酶抑制剂治疗，最初用吡啶斯的明，常常在轻度症状的MG患者很快起效，可能是由于这些患者仍然有较多数量的AchR存在。常常出现这样的情形，就是在治疗的最初症状显著改善，但是经过数月后，如果想达到同样的效果往往需要增加剂量。最终导致即时使用极量时疗效仍不满意。在治疗的开始，由于显著改善症状，患者往往表现对药物很依赖。但是如果最初没有明显效果(使用最大剂量)或者由于免疫治疗诱发了缓解，还是主张停服。因为这种药物对神经肌肉接头的自身免疫攻击毫无帮助。而且非常重要的是，这类药物的应用有可能掩盖疾病的潜在进展或者甚至于诱发表位扩展。目前认为，MG患者不宜长期单独应用ChEI，单用胆碱酯酶抑制剂疗效差，应配合免疫抑制剂治疗，检查发现胸腺异常者需行手术治疗[9]。MG治疗方法，特别是激素和免疫抑制剂及血浆交换疗法的应用，限制了病情的进展及恶化[4]。

　　参考文献

　　[1] 高枫，梁芙茹，郝洪军，等.重症肌无力患者血清抗Titin抗体检测的临床意义[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2006,13(1):15

　　[2] 矫毓娟，许贤豪，张华,等.重症肌无力患者甲状腺功能和甲状腺抗体情况的临床分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2004, 11(2): 63

　　[3] Aarli JA. Late-onset myasthenia gravis. A changing scene[J]. Archives of Neurology,1999,56: 25.

　　[4] Richman DP, Agius MA. Treatment of autoimmune myasthenia gravis[J]. Neurology, 2003, 61:1652.

　　[5] Lindstrom JM. Acetylcholine receptors and myasthenia[J]. Muscle Nerve,2004,23: 453.

　　[6] 蒋建明，管阳太.重症肌无力的研究历程与现状[J].中国神经科学杂志,2002，18(1): 473.

　　[7] Lazarus AH, Crow AR. Mechanism of action of IVIG and anti-D in ITP[J]. Transfus Apheresis Sci ,2005,28:249.

　　[8] 解燕春，李承晏.重症肌无力治疗新进展[J].临床内科杂志,2005, 22(6): 374

　　[9] 董艳玲，王铁建，李瑶宣.重症肌无力80例临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2004, 12(4): 303