采用双微导管技术血管内治疗颅内宽颈动脉瘤

　　作者：张向艳,左书浩,李建华,田军,王东　　作者单位：河北省石家庄市第一医院神经外科

　　【关键词】 颅内动脉瘤;脑血管造影术;栓塞

　　近年来，随着神经介入技术的不断发展与完善，血管内栓塞已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法之一，其效果已被普遍接受和认可。动脉瘤的颈/体比小于1/2被认为是微弹簧圈栓塞治疗的适应证之一[1]。但临床研究发现，单纯使用微弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤的完全栓塞率低、复发率高，一直是动脉瘤血管内治疗的难点[2]。随着血管内治疗新技术的不断开展、新的介入材料的不断出现和医疗设备不断升级，如颅内支架的应用、球囊血管塑形技术等，三维血管造影机的应用，这一适应证正被改写，动脉瘤颈/体比大于1/2的宽颈动脉瘤应用微弹簧圈栓塞治疗得到了越来越广泛的开展。我们采用双微导管技术在颅内宽颈动脉瘤栓塞中应用，效果良好。报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　经数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography，DSA)确认的颅内动脉瘤18例，男10例，女8例。后交通动脉瘤8例;前交通动脉瘤5例，大脑中动脉瘤3例，基底动脉2例。18例患者均为破裂动脉瘤，表现为自发性蛛网膜下腔出血。其中Hunt-Hess分级Ⅲ级以下11例，Ⅳ级以上7例。常规行2D-DSA，对载瘤动脉行3D-DSA，分析动脉瘤形态及与载瘤动脉和分支血管的关系，选择最佳工作角度，精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度，分别测量得出动脉瘤直径4.0～10.0 mm，瘤颈宽度3.0～5.0 mm，颈/体比1/2～1/1。

　　1.2　治疗方法

　　所有患者均在全麻下进行血管内栓塞治疗。操作过程中控制性降压，全身肝素化。采用Seldinger技术，通常采用一侧股动脉穿刺，置入导管鞘，经1根导引导管同时放置2根微导管。首先将6F 导引导管Envoy(Cordis) 尾段Y形阀的侧壁接上第2个Y形阀，然后将6F Envoy(Cordis)按常规放置到载瘤侧颈内动脉或椎动脉内，尖端平颈2椎体。根据3D-DSA提供的3D图像选择能全面观察载瘤动脉和动脉瘤的最佳角度做路径图，在路径图引导下，将Echelon-10(EV3)微导管和微导丝塑型为相应的形状后经导引导管第1个Y形阀小心地送至动脉瘤腔内的合适位置，并使之稳定停留。然后经第2个Y形阀按常规送入第2根Echelon-10微导管，将微导管尖端送入动脉瘤腔内。根据动脉瘤大小形状选择合适的微弹簧圈送入动脉瘤内，一般选择MicroPlex1D微弹簧圈作为第一枚圈以便其在动脉瘤内稳定成篮。送入第1枚微弹簧圈后并不解脱，而是经第2根微导管送入第2枚微弹簧圈使2枚微弹簧圈互相缠绕稳定后，解脱第2枚微弹簧圈，这样弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉。重复这一过程直到填塞动脉瘤满意。最后解脱第1枚微弹簧圈。

　　2　结果

　　2.1　临床结果

　　在Hunt-Hess分级Ⅳ级以上的7例患者中，2例术后死于严重的脑血管痉挛，其余5例患者及Hunt-Hess分级Ⅲ级以下的11例患者随访6个月～1年，没有发生再出血，临床结果按照GOS评分进行评估，5分11例，4分5例。

　　2.2　影像结果

　　本组所有患者采用双微导管技术均获得成功。术后即刻造影显示完全栓塞(瘤内无造影剂显影)12例(66.7%);大部分栓塞(瘤颈疏松填塞但瘤内无造影剂显影)4例(22%);部分栓塞(瘤颈有残留) 2例 (11.1%)。

　　2.3　造影随访

　　共有16例患者接受造影随访(6个月～1年)，动脉瘤无复发。

　　3　讨论

　　3.1　宽颈动脉瘤包括绝对宽颈和相对宽颈，前者指动脉瘤瘤颈≥4 mm，后者指动脉瘤颈/体比大于1/2。此类动脉瘤被认为可能不宜微弹簧圈栓塞治疗，因为微弹簧圈在动脉瘤内常常不能稳定停留，动脉瘤的填塞率较低，栓塞术后栓塞物移位、瘤颈残留、复发的机会较高。在选择血管内栓塞治疗时常常需要借助球囊、支架等技术的辅助[1]。DSA因其良好的空间分辨能力被视为诊断颅内血管疾病的金标准[3]。而旋转DSA三维成像(3D-DSA)在颅内动脉瘤的血管内介入治疗上发挥了更为重要的作用，被认为是一项革命性的技术发明[4]。3D-DSA对颅内动脉瘤的起源、位置、形态、大小、瘤颈及毗邻血管的形态特点能更清楚地显示，并为血管内栓塞治疗提供一个最佳的工作角度，术中可调整C形臂到最佳角度进行治疗，并指导微导丝、微导管塑形，有利于微导管到达动脉瘤瘤腔，从而有效地避免或减少术中动脉瘤破裂、血管痉挛等并发症[5]，使操作更精密、更安全。在本组看来，颈/体比小于1/1的动脉瘤均可以考虑微弹簧圈栓塞治疗，多数采用双微导管技术可以获得成功[1]。Baxter等[6]应用双微导管技术治疗2例患者，造影随访4个月均成功保留了载瘤动脉并完全栓塞宽颈动脉瘤。国内也有报道采用双微导管取得良好的效果[7,8]。

　　3.2　双微导管技术由于在1根载瘤动脉内同时操作2根微导管，故技术难度增加。不但对技术要求更高，而且增加血管血栓导致的缺血性并发症的风险，所以系统肝素化和持续导管滴注是必要的。用微导丝导引微导管达动脉瘤腔内时，仔细操作，以防微导管或微导丝刺破动脉瘤壁。双微导管技术的核心是：利用第1根微导管送入但尚未解脱的微弹簧圈(通常是选择有三维形态的微弹簧圈)在动脉瘤内形成稳定停留的框架，利用第2根微导管送入柔软的微弹簧圈填塞动脉瘤腔，最终先后送入的微弹簧圈彼此彼此缠结并在动脉瘤内稳定填塞。一般第1枚先根据动脉瘤的大小形态选择有三维形态的微弹簧圈，使其在动脉瘤内尽量良好成篮。因为瘤颈相对仍是较宽的，弹簧圈经常突入载瘤动脉内，此时需要耐心地反复调整。术中当调整推送弹簧圈遇到阻力时，可适度调整微导管的位置，直至弹簧圈完全送入动脉瘤内。操作时动作应轻柔、缓慢，防止微弹簧圈损伤动脉瘤壁。后继弹簧圈应选择较为柔软的，使之在第1枚微弹簧圈形成的“篮筐”内填塞彼此交互编织缠绕，这样弹簧圈在动脉瘤内稳定性强，不易突入载瘤动脉。良好的成篮为后续治疗中保持整个微弹簧圈的稳定有积极的作用。

　　3.3　双微导管技术的优势：(1)操作较简便。与球囊辅助和支架辅助比较而言，双微导管技术较简便，不用另外穿刺对侧股动脉建立第2条通路，经过同1根6F导引导管可以方便地同时操作2根Echelon-10微导管。(2) 手术范围扩大。可用于宽颈、形态不规则或分叉部无法放置支架的动脉瘤。可以到达球囊和支架不能到达的地方。(3)手术并发症少。①无须象球囊一样阻断载瘤动脉而阻断远端血管灌注，而且球囊可能会损伤内膜而形成血栓。并球囊泄漏后弹簧圈可能出现移位;②避免支架植入术后续治疗及并发症的担心。支架植入前需要抗血小板治疗的准备，急诊动脉瘤栓塞常准备不足而使得支架内形成血栓的机会增加。如果支架植入不成功，使得后续的手术治疗产生困难。因为支架植入后需要长时间地抗血小板和抗凝治疗，后续治疗如腰穿释放血性脑脊液、脑室外引流术等有创治疗术可能会增加出血的机会而导致严重并发症。而有时这些治疗措施是动脉瘤系统化治疗中的关键步骤之一，甚至可以直接影响预后。而双微导管技术即使栓塞不成功，可以立即改行开颅手术，并且栓塞术后即可行腰穿、脑室外引流术等有创治疗，无出血等严重并发症。

　　【参考文献】

　　1　刘建民，黄清海，许奕，等.电解可脱弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤.中国临床神经外科杂志，2002,7：85-88.

　　2　Pelz DM.Advances in interventional neuroradiology.Stroke,2003,34：357-358.

　　3　Abe T，Hirohatab M，Tanaka N，et al.Clinical benefits of rotational 3D angiograph in endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysm.AJNR,2002,23：686-688.

　　4　Anxionnat R，Bracard S，M achoJ，et al.3D angiography.Clinical interest first applications In interventional neuroradiology.Neuroradiol,1998,25：251-262.

　　5　Kiyosue H，Tanoue S，Okahara M，et al.Anatomic features predictive of complete aneurys mocclusion can be determined with three-dimensional digital subtraction angiography.AJNR,2002,23：1206-1213.

　　6　Baxter BW，Rosso D，Lownie SP.Double micro catheter technique for detachable coil treatment of large、wide-nicked intracranial aneurysms.ANJR Am J Neuroradiol,1998,19：1176-1178.

　　7　林东，胡锦清，王懿，等.双微导管技术在宽颈颅内动脉瘤栓塞中的初步应用经验.介入放射学杂志，2004,13：61-62.

　　8　李晓华，李俊，马廉亭，等.双微导管技术在颅内动脉瘤栓塞中的应用研究.临床外科杂志，2008,16：253-254.