垂体腺瘤的外科治疗进展

　　作者：庄新海,邓志锋　　作者单位：065000 河北省廊坊市人民医院神经外科(庄新海);江西医学院第二附属医院神经外科(邓志锋)

　　【关键词】 垂体腺瘤;外科治疗;良性肿瘤

　　垂体腺瘤是颅内常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10～15%[1]。垂体腺瘤的治疗手段包括手术、药物和放射治疗，手术是治疗垂体腺瘤的主要手段。近年来，随着神经影像、内分泌、病理学和显微神经外科技术的不断发展，人们对其分类更为科学, 手术目的和指征更为明确，检查和治疗也得到较大的改进和提高。

　　1 垂体腺瘤的主要分类方法

　　从形态上, 垂体腺瘤可分为微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤;根据常规病理染色分类，已无实用价值;新的分类将垂体腺瘤分为：泌乳素细胞腺瘤(PRL)、生长激素细胞腺瘤(GH)及恶性垂体腺瘤等，这一分类法对临床研究较为有利[2];根据其生长类型还可分为扩张型、侵袭型和转移型腺瘤等。

　　2 外科手术目的和指征

　　2.1 手术目的 垂体腺瘤的主要手术目的是：(1)切除肿瘤组织。(2)恢复正常激素分泌功能，保留正常垂体及靶腺功能：有分泌功能的垂体腺瘤，过度分泌某一种或多种激激素，引起垂体或靶腺功能亢进或减退导致相应症状,如肢端肥大症、库欣病等;还可抑制其它激素的分泌，导致其他内分泌组织及靶腺萎缩，引起相应的功能减退症状，致内分泌功能失衡。(3)解除肿瘤对视路和其他组织的压迫和破坏：压迫视路可引起视力下降视野缺损、头痛等，进一步可以引起受压组织的破坏，切除肿瘤可以有效地保护周围组织的结构和功能。(4)减少肿瘤复发的机会[3]：近年由于影像学及神经外科学的发展，可以准确判断肿瘤所在的位置，从而较为完全的切除肿瘤。特别是准确切除肿瘤边缘的少许垂体组织，因为这些部位可能有肿瘤组织的存在，因而可能较好地防止肿瘤的复发。(5)为其他治疗创造条件。

　　2.2 手术指征 为大腺瘤肿块压迫造成的进行性视力下降，视野缺损;垂体腺瘤卒中;经过溴隐停治疗不能控制的PRL瘤;GH瘤;原发性库欣病(ACTH瘤);对周围组织造成破坏的垂体瘤等。除对放射线敏感的GH瘤外,其他腺瘤的视力视野无明显改变者;立体定向放射治疗适用于垂体微腺瘤，但对复发性垂体腺瘤不理想，伽玛刀有其独到的优越性，但目前尚未解决伽玛刀治疗后垂体功能低下的问题。此外，缺乏大宗病例的长期随访经验，远期效果如何尚难定论。应用125I植入内放疗治疗复发性垂体腺瘤亦有个案报道[4]，但可能引起顽固性脑脊液鼻漏，脑膜炎和脑炎等严重并发症。

　　3 术前和术中影像学检查

　　目前，MRI基本取代了CT和X线片，因为MRI能区别微小的组织差异，垂体腺瘤在鞍内常表现为短T1及长T2信号，与海绵窦、大血管、视神经、视交叉、脑实质和脑池等组织结构清晰可辨。近年来，影像学检查方面的发展进一步提高了垂体腺瘤外科手术治疗的效果。无框立体定位技术，即所谓的神经导航使得术中能实时观察鞍旁血管等重要解剖结构，使经蝶入路手术变得更为安全。Tsang等[5]将3T MRI和1.5T MRI的检查结果分别与术中所见进行比较，分析蝶鞍肿瘤局部侵犯海绵窦情况的检查发现率，研究发现术中见到海绵窦受侵犯的病例3T MRI的检出率为84%，而1.5T MRI的检出率仅为59%，总计29例手术病例中，1.5T MRI、3T MRI和术中发现有海绵窦侵犯的比例分别为53%、72%和81%，结果表明3T MRI可在术前更准确地提示鞍区周围结构的受侵犯情况。

　　从初期单纯采用0.12T MRI进行术中检查到结合神经导航对鞍区周围结构准确定位，为临床带来的最大益处是可及时发现肿瘤的残留。由低磁场MRI所提供的图像可靠性不高[6]，目前多采用1.5T以上的MRI。Nimsky等[7]对200例鞍区肿瘤术中应用1.5T MRI和神经导航指导手术，发现有39%的病例有肿瘤残留需进一步手术切除，使得手术全切率由56%提高到87%，他们认为术中MRI等影像学检查可实时评估手术效果，及时调整手术策略，以取得最佳手术效果。

　　4 手术入路的演变和选择

　　4.1 经颅手术入路

　　4.1.1 经额叶入路：目前，该基本术式已发展成双侧额下入路、扩大额下入路等诸多新的术式，该入路手术野开阔，对那些不能经蝶窦手术的向鞍上发展的肿瘤患者，很有价值，如：定性诊断困难，可能是脑膜瘤或颅咽管瘤;肿瘤质地硬等。

　　4.1.2 经颞叶入路：该术式的不足之处是手术较为复杂。现有学者采用前中颅底联合硬膜外入路治疗累及鞍旁的巨型垂体瘤，发现该入路扩大了蝶窦区的暴露，更有利于全切肿瘤，有望成为累及鞍区的巨大侵袭性垂体腺瘤的首选手术入路。

　　4.1.3 经翼点入路：该入路视角大，手术距离近，肿瘤暴露充分，有利于保护下丘脑、视神经和颈内动脉等重要结构，减少术后严重并发症的发生。该手术方式适宜于垂体腺瘤向视交叉后上方、向鞍旁发展或侵入海绵窦者。我们在临床中同样发现，对位于视交叉下的瘤组织，由于视交叉的阻挡、粘连紧密等，有时难以达到全切。有学者提出大型或巨大型垂体腺瘤的手术治疗以经翼点入路显微手术切除为最佳选择。我们也多采用该手术方式，效果满意。

　　4.1.4 经眶上锁孔入路：神经外科锁孔手术旨在保证治疗效果而将手术损伤降至最低的手术方法。它由经典额下入路发展而来，其特点是骨窗较常规开颅手术显著缩小，而术者视野在显微镜、内窥镜的帮助下有明显扩大，对于向鞍上发展的垂体腺瘤有极大价值。

　　4.2 经蝶窦入路

　　4.2.1 经鼻中隔蝶窦入路：自首次经鼻蝶入路切除垂体瘤以来，经蝶窦入路已有多种改进，现在主要手术方式有经口和经鼻两类，采用经鼻中隔蝶窦入路切除垂体瘤，具有创伤小，简易安全，术中一般不会触及视神经和视交叉，视力、视野恢复快，术后发生癫痫可能性小等优点。

　　4.2.2 经单鼻孔蝶窦入路：自1987年就开展了经单侧鼻腔插入鼻镜至蝶窦前壁，推开鼻中隔以显露蝶窦，切除垂体肿瘤的方法。与传统经蝶窦显微外科垂体瘤切除手术相比较，内镜下经单鼻孔蝶窦入路主要的优点，是经鼻中隔后端直接进入蝶窦，方法简便，创伤小，无需剥离鼻中隔;其次，借助运用不同角度的内镜,视野明显扩大，使手术的安全性得以提高。

　　4.3 较新手术方式

　　4.3.1 超声技术应用：采用超声探头在经蝶窦垂体腺瘤手术中进行术中超声探察(IOUS)，有助于大腺瘤切除后确定显微镜盲区内有无残留肿瘤，探察多发性垂体微腺瘤，还可在邻近海绵窦区域手术时探测颈内动脉的位置，避免误伤。该技术成熟应用将有助于最大限度的切除肿瘤。

　　4.3.2 神经导航技术应用：神经导航技术可帮助确定鞍底位置的肿瘤切除范围，整个手术从术前到术中操作均在导航指引下进行，降低了垂体腺瘤经蝶窦入路手术的难度，使手术能更安全、准确和完全地切除肿瘤，与内镜下手术所具有的深部照明好、鼻腔结构损伤小的优点相结合，是目前手术的最佳方式。因此，对于因蝶鞍发育不良、结构变异、青春期垂体瘤、微腺瘤等过去认为经蝶窦入路困难的垂体腺瘤，特别是对复发垂体腺瘤、蝶窦、鞍底结构破坏后再次手术的患者，该技术将带来极大的帮助。

　　4.4 不同垂体腺瘤外科治疗方法的选择 对于垂体腺瘤治疗方法的选择是一个渐进的过程。PRL微腺瘤，可首选药物治疗，如溴隐亭;GH腺瘤、ACTH腺瘤等，除手术外，药物治疗或放射治疗应成为整体治疗方案的组成部分。外科手术切除有助于降低瘤负荷，对通过药物或放射治疗实现IGF1水平的绝对正常产生重要影响;近来有学者建议，如术中没有发现肿瘤，可经双侧岩上窦插管抽血检测ACTH，据其水平确定手术切除范围，手术切除全部垂体后给予一段时间皮质激素替代治疗，直至垂体-肾上腺轴功能恢复。

　　总之，人们对垂体腺瘤的认识、检查及治疗都有了较大的发展。我们在临床工作中的体会是，应结合实际，包括术者、患者和科室情况，做到有针对性，才可能取得好的疗效。

　　【参考文献】

　　1 Jurgen K, Rudolf F. Diagnosis and treatment of pituitary tumors.Current Opinion in Neurology，2004，17: 693703.

　　2 王忠诚主编.神经外科学.第1版.湖北：湖北科学技术出版社，1998.492494.

　　3 William T, Couldell. Transsphenoidal and transcranial surgery for pituitary adenoma.Journal of NeuroOncology,2004，69:237256.

　　4 Wolfsberger S, Bassalamah A, Pinker K, et al. Application of threetesla magnetic resonance imaging for diagnosis and surgery of sellar lesions. J Neurosurg,2004，100:278286.

　　5 Tsang RW ,Brierley JD,Panzarella T,et al.Radiation therapy for pituitary adenoma:treatment outcome and prognostic factors.It J Radiat Oncol Biol Phys, 1994,30:557565.

　　6 Schulder M, Sernas TJ, Carmel PW. Cranial surgery and navigation with a compact intraoperative MRI system.Acta Neurochir Suppl，2003,85:7986.

　　7 Nimsky C, Ganslandt O, Keller B, et al. Tntraoperative highfieldstrength MR imaging: implementation and experience in 230 patients.Radiology，2004,233:6778.