小骨窗开颅术治疗高血压脑出血58例分析

　　作者：刘文君,温中华,周康胜　　作者单位：广东省惠东县人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 对58例高血压脑出血患者采用小骨窗开颅术治疗。采用日常生活能力(ADL)评定患者恢复情况。结果 术后半年随访，ADL分级Ⅰ级17例(29.3%)，Ⅱ级26例(44.8%)，Ⅲ级5例(8.6%)，Ⅳ级6例(10.3%)，Ⅴ级1例(1.7%)，Ⅵ级3例(5.2%)。结论 小骨窗开颅术是治疗高血压脑出血的有效手术方式，但要严格掌握手术时机和手术适应证。

　　【关键词】 高血压脑出血; 小骨窗开颅术; 疗效

　　Small bone window craniotomy for hypertensive cerebral hemorrhage in 58 patients LIU Wenjun, WEN Zhonghua, ZHOU Kangsheng,et al.Department of Neurosurgery,the People’s Hospital of Huidong,Guangdong 516300,China 【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of small bone window craniotomy on hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Fiftyeight patients with hypertensive cerebral hemorrhage were treated with small bone window craniotomy. Activity of daily living (ADL) was used to evaluate therapeutic effect. Results A followup study carried out 6 months after operation showed that among the 58 patients, there were 17 cases (occupied 29.3%) at stage Ⅰ, 26 cases (44.8%) at stage Ⅱ, 5 cases (8.6%) at stage Ⅲ, 6 cases (10.3%) at stage Ⅳ,1 cases (1.7%) at stage Ⅴ, and 3 cases (5.2%) at stage Ⅵ. Conclusion Small bone window craniotomy is effective for hypertensive cerebral hemorrhage, but its operation timing and operation indications should be strictly controlled and monitored.

　　【Key words】 Hypertensive cerebral hemorrhage;Small bone window craniotomy;Therapeutic effect

　　高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病。患者病情发展迅速，病死率和致残率极高，而传统的内科保守治疗及手术治疗效果均不理想。2007年1月～2009年9月，我科采用小骨窗开颅术治疗高血压脑出血患者58例，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组58例患者，男35例，女23例，年龄32～73(54.6±9.2)岁;发病至手术时间3～26(6.3±1.2)h。临床表现：清醒8例，嗜睡16例，浅昏迷25例，中度昏迷9例。CT显示出血部位：基底节区出血40例，皮层下出血10例，丘脑出血8例;其中6例血肿破入脑室。血肿量30～75 ml，平均47.6 ml。

　　1.2 手术方法 术前根据CT影像定位，选择血肿量最大的层面，避开脑部重要血管及功能区，做4～5 cm头皮直切口，乳突牵开器撑开头皮，颅骨钻孔并扩大成直径约3 cm的骨窗。悬吊硬脑膜后放射状切开，在颞中回或颞下回上部边缘处以脑穿针穿刺血肿，确认血肿后沿此穿刺道进入，直达血肿。以细吸引器头吸除血肿，较大凝血块可用标本镊轻轻提出，边冲洗边吸除直至全部清除。术中可借助脑压板随时调整吸引方向，以利清除各方向残存血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可勉强刮除，以防再出血。对血肿壁深部渗血点不宜电凝，用明胶海绵或止血纱布压迫即可。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢挤出。反复用生理盐水冲洗至清亮为止，证实血肿腔无活动性出血，血肿腔内贴敷止血纱布及明胶海绵。如血肿腔内仍残留少量积血，应在血肿腔内置引流管。对血肿破入脑室者，仍需作脑室外引流术。

　　1.3 术后处理 术后控制血压，保持血压稳定，不宜过高、过低。患者术后2～3 d内要保持相对安定，防止躁动不安;严密监控颅内压，加强对肺部感染、消化道出血等并发症的防治;采用全身支持疗法，保持水电解质平衡;必要时作气管切开、下胃管鼻饲。

　　1.4 疗效评定 以半年后日常生活能力(ADL)作为疗效的评价指标。恢复良好者为Ⅰ级;生活自理为Ⅱ级;扶拐行走，生活自理困难为Ⅲ级;卧床，靠他人护理为Ⅳ级;植物生存为V级;死亡为Ⅵ级。

　　2 结果

　　术后2～3 d复查头颅CT，血肿清除率均在80%以上。术后半年随访，ADL分级Ⅰ级17例(29.3%)，Ⅱ级26例(44.8%)，Ⅲ级5例(8.6%)，Ⅳ级6例(10.3%)，Ⅴ级1例(1.7%)，Ⅵ级3例(5.2%)。

　　3 讨论

　　高血压脑出血后，脑内形成大小不等的血肿，血肿可直接破坏脑组织，引起脑组织水肿，颅内压升高，进而致脑组织移位，脑疝形成，甚至死亡。血肿周围的血流下降及代谢改变，进一步促进脑损伤、脑细胞坏死和凋亡[1]。手术的目的在于清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，为受压神经元的恢复创造积极的条件，防止和减轻出血后一系列继发性病理改变。目前常用的手术方法有以下几种[2]：血肿穿刺抽吸引流术、脑室外引流血肿溶解术、立体定向血肿穿刺抽吸引流术和骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压术。

　　本组采用小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血58例，取得满意的临床效果。该手术有以下优点：①直切口，小骨窗，手术创伤小，手术及麻醉时间短，术后恢复快。本组手术时间为55～125 min，平均82 min。②与钻孔引流相比，该方法血肿清除充分，可迅速降低颅内压。③止血彻底，大大减少术后再出血的机会。④不需行颅骨修补。尽管小骨窗开颅手术有许多优点，但它要求严格掌握手术时机和手术适应证。根据脑出血的病理生理，超早期手术可减轻血肿对正常脑组织的压迫以及血肿分解产物的毒性作用，因为此时出血基本停止，血肿周围组织变性、坏死、液化不甚明显，脑水肿范围局限。故手术时机最好在出血后 6～24 h 内进行较好，而超早期手术(7 h)内效果最好[3]。小骨窗开颅术适用于轻、中型脑出血患者，而重型患者可能更适合于标准去骨瓣减压术。对于出血量较大的浅昏迷或中度昏迷、未形成脑疝的脑出血患者，采用此法亦能获得较好疗效。对于脑室内出血，尤其是脑室铸型者，应尽快行脑室钻孔外引流术。

　　综上所述，小骨窗开颅术较传统手术创伤小、手术及麻醉时间短，已成为高血压脑出血手术的主要方式之一。只要是条件符合的病例，应早期或超早期手术。同时采取有效措施，预防和控制肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等并发症，加强营养支持，有助于促进恢复。

　　【参考文献】

　　1 朱榆红，赵斌，主编.神经病学.北京：科学出版社，2007.125127.

　　2 周量.小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效观察.中国药业，2009，18(13)：6465.

　　3 郑延强，李放.超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血.泸州医学院学报，2009，32(3)：279280.