颅骨缺损钛网修补手术操作的几点体会
发表时间：2012-01-05 浏览次数：553次
作者：李殿炜,张彦龙,马云秀 作者单位：730050 甘肃兰州，兰州市第一人民医院神经外科(△病理科)
【摘要】目的总结颅骨缺损钛网修补手术操作的体会。方法 76例患者进行颅骨缺损钛网修补术，均采用覆盖法。钛网手工塑形修补57例，电脑三维塑形颅骨修补术19例。结果 术后仅6例(7.9%)术区出现积液，其余70例(92.1%)恢复顺利。结论 颅骨缺损钛网修补手术操作中选择恰当的方法能取得良好的手术效果。
【关键词】 颅骨缺损;钛网修补
颅骨缺损钛网修补术因操作简便、安全在临床中广泛采用。我院2005～2008年共行颅骨缺损修补76例，效果满意、并发症少，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共76例，男55例，女21例，年龄7～61岁，平均32岁。缺损原因：颅脑外伤去骨瓣减压术后57例，凹陷性粉碎性骨折12例，高血压脑出血减压术5例，骨瘤术后2例。颅骨缺损部位：额部6例，颞部10例，顶部8例，枕部4例，额颞部7例，颞顶部15例，额颞顶部18例，双侧额颞顶部5例，枕顶部3例，缺损面积最大12 cm×14 cm，最小3 cm×3 cm。
1.2 修补材料 修补材料选自美国OsteoMed公司产的三维钛网、自攻钛螺钉,术前常规塑形或电脑三维塑形、高温消毒。
1.3 手术时机 颅骨缺损后3个月～1年，平均5.2个月。骨窗部位压力不高，局部无感染、溃疡、皮肤缺损等。
1.4 手术方法 全组患者均在全麻下采用覆盖法手术。两种钛网塑形情况：钛网手工塑形应用57例，钛网电脑三维塑形颅应用19例。钛螺钉固定钛网。
2 结果
全部病例均一期愈合，术后局部凹陷消失，外形复原满意，三维CT检查钛网塑形好，部分患者原有神经功能症状有所改善，均无感染、脑脊液漏、硬膜外血肿等并发症。术后仅术区出现积液6例(7.9%)，抽吸1～3次，积液吸收。随访6～12个月，均无钛钉脱出、钛网移位外露、边缘翘起、中央内陷或头皮受压红肿等现象。
3 讨论
颅骨缺损钛网修补术易于掌握，但是术中、术后仍有一些细节需要注意以提高手术疗效，减少并发症。手术分为3个阶段：(1)钛网植入前期;(2)钛网植入期;(3)钛网植入后期。
3.1 钛网植入前期
3.1.1 切口选择 如无血供障碍，原则上利用原手术切口。因大部分皮瓣与硬膜或脑皮层粘连，分离不当易伤及脑组织，所以首选原手术切口下方有颅骨处切开头皮，如果原手术瘢痕位于颅骨缺损区内，通常能将皮肤挤拉到骨缘外再切皮。这种做法可以安全、快速地分辨出组织层次。
3.1.2 分离皮瓣 皮瓣自帽状腱膜下层及颞肌下分离，应保留一定厚度的皮瓣，当出现黄色的脂肪颗粒时，提示已切破帽状腱膜，头皮分离过薄。硬脑膜完整者分离皮瓣比较容易，如果硬脑切开后未作硬脑膜减张缝合，脑表面仅为纤维组织层，操作时应小心，一旦出现脑脊液漏则严密缝合，如有修补困难应用肌膜或骨膜覆盖漏口，边缘用生物胶粘贴固定。在颞区，为了避免损伤脑组织，不必勉强在脑表面分离颞肌，可以将颞肌剖为两层，钛网置于颞肌之间。
3.1.3 术区止血 粘连的瘢痕组织中，新生的毛细血管丰富，分离后创面可能广泛出血，首先使用双极电凝器止血，止血时输出功率不宜过大，同时应避免反复电凝，过于灼烧会使软组织坏死，容易感染[1]。而且硬脑膜不完整时，也容易损伤脑表面。电凝小的出血动脉后，采用压迫、双氧水冲洗、止血纱布贴敷等方法一般能使渗血停止。
3.2 钛网植入期
3.2.1 钛网的塑形、固定 手工塑形的钛网往往在准备固定时，就能够发现局部钛网隆起，其尖端较为锐利，类似骨嵴状，通常需要重新改变钛板曲度，因为钛网硬度较强，这种方法费时费力。可以用铁锉将局部隆起锉平，还可以“十”字形剪开钛网隆起部分，折向隆起的反方向，并剪去多余重叠的钛网。电脑三维塑形的钛网则能够避免上述问题的出现，但因费用高，尚不能完全替代手工塑形。在颅骨表面因生理性凹陷或隆起，钛网边缘与颅骨之间往往存在空隙，手工塑形与电脑三维塑型的钛网都可以出现这类现象，但后者发生率较低，钛网本身有较大内应力，强行钛钉固定，钛钉受到钛网弹力过大，容易松动脱出。如果将此处钛网修剪成花瓣状[2]，降低局部内应力，则使钛网与颅骨紧密贴近，易于固定，钛钉受力小，也不会松动，对钛网弹力大的部位还可以用多枚钛钉固定。靠近中颅底的颞骨缺损区颞鳞较薄钛网固定困难，而且有颞肌保护，因此也没有必要用钛网完全覆盖(仿颞肌下减压术原理)。
3.2.2 钛钉的使用 旋转钛钉时当其顶端接触钛网后，立即停止旋转，否则容易破坏螺纹间骨质，使钛钉处于虚紧固状态。出现上述情况，应更换钛钉位置，还可以用碎骨屑混合EC耳脑胶填充钉孔，约10 min后重新放置钛钉。于术前在CT扫描的骨窗位测各拟放置钛钉处的颅骨厚度，有选择地使用长短不同的钛钉。颞骨鳞部过薄时可外移钉孔到稍厚处，防止钻透内板引起出血。或于颞鳞部钻孔用粗丝线捆扎法代替钛钉，既安全又减少费用。
3.3 钛网植入后期 术中常规用细丝线悬吊硬膜或脑表面纤维组织层，钛网与头皮间放置引流管，适当加压包扎，24～48 h后拔除引流管。为减轻头皮水肿选用地塞米松、七叶皂苷钠等药物，无论术中术后都应防止感染，除了预防性使用抗生素外，应及早暴露手术切口以保持干燥。
综上所述，颅骨缺损钛网修补术中细节对于手术的成功起着重要的作用，术前详细设计、认真准备，术中仔细操作，充分注意到每一步操作的要点以取得满意的疗效。
【参考文献】
1 赵继宗.神经外科手术精要与并发症，第2版.北京：北京大学医学出版社，2005，58-59.
2 史玉泉，刘承基.神经外科手术图解.南京：江苏科学技术出版社，1996，47-52.
