颅内动脉瘤显微手术治疗的临床分析
发表时间：2012-01-30 浏览次数：628次
作者：谭兴萍 作者单位：江西萍乡，萍乡市人民医院神经外科
【摘要】目的 探讨颅内动脉瘤的显微手术技巧、手术时机、动脉瘤破裂的预防。方法 2006年至今，我科经翼点入路显微手术治疗颅内动脉瘤11例。结果 手术成功率100%。其中10例恢复良好，1例因脑血管痉挛造成脑缺血放弃治疗，术后复查10例，动脉瘤消失。结论 翼点入路显微手术治疗前循环颅内动脉瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法，主张早期或超早期手术。
【关键词】 显微手术;夹闭术;颅内动脉瘤
颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压性脑出血，位居第三，约三分之一的病人动脉瘤破裂后因未及时救治而死亡，40～60岁是本病的高发年龄，80%的动脉瘤发生于WiLLis动脉环的前部，即包括颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、前交通动脉和后交通动脉，发生在WiLLis环后部的，包括左右侧椎动脉、基底动脉及大脑后动脉的动脉瘤不到20%。有20%左右的病例是多发的。
2006年至今，我科采用经翼点入路显微手术夹闭动脉瘤11例，成功11例，手术成功率100%。术后因出现脑血管痉挛而放弃治疗1例。术后常规微泵输注尼莫通预防脑血管痉挛。就以上病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 11例患者，男3例，女8例;年龄35～46岁，平均48.5岁。所有病例均以蛛网膜下腔出血而发病，发病前无高血压病史，无动眼神经麻痹表现。
1.2 影像学检查 本组11例病人CT扫描均显示蛛网膜下腔出血。其中2例近侧裂颞叶内有小血肿。经DSA检查9例示交通动脉瘤，2例后交通动脉瘤，其中3例动脉瘤远端有轻度血管痉挛表现。 动脉瘤直径1.5～2.5mm之间9例，2.5～5mm之间2例。
1.3 术前Hunt分级 Ⅰ～Ⅱ级者8例，Ⅲ级者3例，手术均在1周内完成。
1.4 手术方法 手术均在全麻下进行，上头架，取标准翼点入路开颅，关键是咬除蝶骨翼，磨平眶顶。显微镜下分离外侧裂池，尽可能采用锐性分离，减少对脑组织的牵拉，解剖分离载瘤动脉，控制远、近端动脉，有效预防动脉瘤破裂，辨清相邻解剖结构，选择适宜的动脉瘤夹夹闭瘤颈，严格止血，常规用含罂粟碱棉片覆盖相应被分离的动脉瘤5min，术中有1例动脉瘤破裂，上临时阻断夹阻断后清除淤血，成功夹闭动脉瘤颈。
2 结果
其中10例恢复良好，1例因并发血管痉挛，出现昏迷而放弃治疗，8例恢复正常工作和生活能力，1例近期记忆力有下降，1例性格出现暴躁，经用氯丙嗪治疗后控制。
3 讨论
动脉瘤术中出血及术后脑血管痉挛较常见[1]，也是出现术后严重并发症或死亡的主要原因。笔者采用显微外科技术，做好积极的预防预案及正确的处理术中出血及术后脑血管痉挛。2年内笔者在显微镜下行动脉瘤夹闭术11例，均成功，只有1例因并发严重脑血管痉挛而放弃治疗。现将手术治疗过程中的体会作以下几方面的分析与讨论：
避免手术中动脉瘤破裂是手术成功的关键。动脉瘤手术应在显微镜下进行。在有条件的情况下如能配合使用神经内窥镜，可从不同角度观察动脉瘤、动脉瘤与周围结构的关系，提高动脉瘤夹闭的安全性，避免误夹毗邻血管及神经，对提高手术效果更为有益。显微手术可以提供非常清晰、良好的角度视野。
手术成功与否，关键在于动脉瘤颈的显露过程。翼点入路可以处理大部分颅内动脉瘤，尤其是前循环动脉瘤，翼点入路开颅过程重点要咬除蝶骨翼，磨平眶顶[2]，使手术入路尽可能达到最短距离。从外侧裂分离开始直至瘤颈分离过程中，尽量采用显微剪做锐性分离，并注意载瘤动脉的分离暴露，以便在遇到动脉瘤发生破裂时，能有效临时夹闭载瘤动脉，控制出血，本组有1例术中动脉瘤发生破裂，经用吸引器头快速吸住出血口，临时夹闭载瘤动脉后，分离出瘤颈，成功夹闭瘤颈，手术成功。瘤颈分离过程中，也可利用双极电凝镊尖向外的自然弹性和不同形状的圆头显微剥离并轻柔分离瘤颈也是安全有效的方法，瘤颈暴露后周围毗邻结构的观察，还可辅以神经内镜观察。笔者因无神经内镜，曾采用电子纤支镜替代观察，亦能清晰观察到毗邻解剖结构，效果良好。
瘤颈暴露后，安放动脉瘤夹时，瘤夹开口应稍大，以免瘤夹刺破动脉瘤，瘤夹释放时要缓缓进行，防止因突发释放瘤夹时瘤内压力骤升引起动脉瘤破裂出血。
总之，笔者认为，对于出现破裂出血的颅内动脉瘤应采取超早期手术治疗，术前做好完善的手术预案，掌握好熟练的显微操作技巧，翼点入路显微手术治疗前循环颅内动脉瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法。
【参考文献】
1 赵继宗，王忠诚，刘藏，等.手术中的脑动脉瘤破裂.中国微侵袭神经外科杂志，1996，1(2)：85-87.
2 Yasargil MG.Microneurosurgery,volⅡ.New York:Fhieme,1984，165-231.
