颅内动脉瘤的危险因素

　　作者：吴鹏飞,吴安华,王运杰　　作者单位：中国医科大学附属第一医院神经外科， 辽宁 沈阳 110001

　　【摘要】颅内动脉瘤主要因动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高而发生，可见于任何年龄，但儿童及青年发病较少，主要以40~60岁多见。另外，女性发病率略多于男性，且绝经后女性发病率高于绝经前女性。吸烟、酗酒、高血压、高血脂、高血糖等均是颅内动脉瘤的危险因素。本文即对颅内动脉瘤的有关危险因素进行综述。

　　【关键词】 颅内动脉瘤 危险因素 流行病学

　　颅内动脉瘤是颅内动脉的局限性异常扩张，主要因动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高而发生。其破裂可引起蛛网膜下腔出血 (SAH)，发病率为18/10万~23/10万[1];而尸体解剖和血管造影研究结果表明：未破裂动脉瘤的发生率为2.7~6.5%[2]。目前认为：体力劳动、情绪波动、酒后、解便等均可引起动脉瘤突然破裂，而年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压已被证实是颅内动脉瘤的危险因素。本文旨在对颅内动脉瘤的危险因素进行综述。

　　1 年龄

　　颅内动脉瘤可以发生于任何年龄，但儿童及青年发病较少，主要以40~60岁多见[3]。另外，研究提示：相对年长可以增加其他危险因素引起颅内动脉瘤的概率[4]。

　　2 性别

　　性别是颅内动脉瘤发生、发展的高危因素[4-5]，女性比男性更易患动脉瘤。相关报告表明：女性直到50岁以后，其动脉瘤的概率才明显增加，绝经后女性发病率高于绝经前女性。这主要是由于荷尔蒙因素引起的，即雌激素有利于抑制颅内动脉瘤的形成;另外，脑血管管壁内的胶原蛋白含量在绝经后明显减少[6]，进一步促进了动脉瘤的形成。

　　3 吸烟、饮酒、吸毒

　　3.1 吸烟 吸烟作为高危因素，可以明显促进颅内动脉瘤形成，增加颅内动脉瘤破裂的机会。研究表明：吸烟是除饮酒、高血压、服用非类固醇类抗炎药物和麻醉药物以外引起颅内动脉瘤的独立危险因素，且吸烟20支/d以上具有更高的风险性[7]。对306 620名参与者的研究结果表明：吸烟与年龄、性别、地区联系密切，吸烟者患颅内动脉瘤的概率是不吸烟者的2.4倍。其主要原因是吸烟可以引起及加重动脉粥样硬化，从而导致动脉壁的剪切力发生变化，血管壁内膜层增厚及管壁脆性增加促进了管壁中弹力蛋白的降解，从而形成动脉瘤;进而促进已存在的动脉瘤增长，最终引起动脉瘤破裂[8]。另外，吸烟被认为可以促进大动脉瘤及多发动脉瘤的形成。而长期随访研究证实：停止吸烟可以减少颅内动脉瘤破裂引起SAH的概率[9]。

　　3.2 饮酒 饮酒也被认为是颅内动脉瘤的危险因素。但有人认为：饮酒仅在相对短的时间内与动脉瘤性SAH相关，这主要是因为饮酒可以在短期内影响血压的变化，从而引起动脉瘤破裂，而酒精本身并不是导致颅内动脉瘤形成及促进其生长的主要原因[10]。

　　3.3 吸毒 关于吸毒与颅内动脉瘤的关系，最近也不乏报告。可卡因中毒有助于颅内小动脉瘤的发生与破裂，这主要由于暂时性高血压及心动过速所引起;而长期使用可卡因者能够改变颅内动脉瘤的自然进程。Davis等[11]报告：可卡因使用者颅内动脉瘤破裂的平均年龄为32.8岁，而非可卡因使用者为52.2岁;前者病死率明显上升。因此，可卡因滥用对于颅内动脉瘤来说，是一个危险因素，尤其是对于年轻的可卡因吸食者来说，更是如此。

　　4 冠心病

　　冠心病多以冠状动脉粥样硬化为疾病基础，动脉粥样硬化可引起血管壁发生退行性改变，使动脉的顺应性和抗张强度降低。动脉硬化不仅限于冠状动脉，更易发生在颅内动脉，而颅内动脉位于蛛网膜下腔，缺乏血管外组织支持;与颅外动脉相比，无外弹性膜，管壁较颅外相同直径的动脉薄。颅内动脉硬化本身可以减弱血管的弹性，增强血管脆性，血管壁内弹力膜层出现损坏甚至断裂，因此，极易在血管壁的上述病变基础上引发颅内动脉瘤。

　　5 高血压

　　高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性及继发性两大类。原发性高血压又称高血压病，占高血压病人的95%以上，可能是迷走神经颅内段被微血管压迫所致。高血压早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加，高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展，并进而导致重要靶器官如心、脑、肾的缺血损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成及发展，后者引起血管壁发生退行性改变，使动脉的顺应性和抗张强度降低，从而在动脉瘤形成过程中起重要作用。

　　脑动脉壁由内膜、中层平滑肌和薄层胶原物质构成的外膜组成。细胞外基质 (Extracellular matrix，ECM) 是颅内动脉壁中非常重要的成分，由成纤维细胞分泌的大分子聚合物构成，对维护动脉壁的完整性，保持动脉的弹性和抗张力起着非常重要的作用，特别是它可以通过与动脉壁细胞的相互作用，参与对细胞和平滑肌的调控，为血管壁细胞发挥生理作用提供了必要的框架。正常情况下，ECM各种成分的降解和合成受到多种蛋白酶及其抑制剂等共同调控，处在一个稳定的代谢过程中。一旦这种平衡被某些因素打破，再加上高血压导致的脑部小动脉硬化，脑动脉壁薄弱的特点以及脑循环血量较大等因素，动脉壁中层发生纤维化，动脉壁的内弹性膜损伤，进而促进动脉瘤的发生。

　　高血压与颅内动脉瘤的关系在国内外众多研究中均有大量报告[12-13]。Zhang等[14]通过对20只自发性高血压大鼠和10只Wilster Kyoto大鼠在相同条件下进行对照研究发现：1年后，2只自发性高血压大鼠在基底动脉分叉处出现动脉瘤，而对照组未发现;对动脉瘤标本进行光镜和电镜观察，发现首先是基底动脉分叉处内膜移行处有损伤，其次是内皮细胞缺失，内膜退行性改变，内弹性膜断裂，淋巴细胞或红细胞局部浸润。因此，作者认为：长期全身动脉高血压是导致动脉瘤的病因之一。Nahed等[15]认为：高血压是颅内动脉瘤破裂的主要危险因素 (P = 0.01，95% CI 1.21~5.53)。Kleinpeter等[16]通过对141例动脉瘤性SAH的病人进行研究，发现高血压与颅内动脉瘤呈显著性相关 (P <0.000 1)，且逐步逻辑回归方法也证实了这一结论 (OR = 6.8，95% CI 3.53~13.14)。此外，利用反向逻辑回归方法对年龄与性别匹配的实验组与对照组进行分析，研究数据表明：收缩压与颅内动脉瘤性SAH密切相关 (OR = 2.46，95% CI 1.52~3.97)[17]。应用前瞻性研究方法对306 620名参与者进行为期8年的跟踪调查，结果表明：236例发生SAH;收缩压升高 (≥140 mmHg) 是SAH的独立危险因素 (OR = 2.0， 95% CI 1.8~3.4)[8]。Ohkuma等[18]在日本对390例颅内动脉瘤病人和390名对照者进行病例对照研究发现：高血压是动脉瘤性SAH的独立危险因素 (P = 0.004 7)。多变量分析结果表明：高血压是颅内动脉瘤的高危因素，且其比值比在女性大于男性[19]。另外，研究表明：治疗高血压病可以明显减少发生SAH的危险[20]。

　　6 糖尿病

　　糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。糖尿病的血管病变主要表现在微血管瘤形成、微循环障碍和微血管基底膜增厚。最近，有关糖尿病与颅内动脉瘤的关系研究日益增多，Gu等[21]对251例汉族颅内动脉瘤病人和338例对照者进行研究发现：高血糖与颅内动脉瘤相关 (P <0.05)。另外，多元逻辑回归分析结果表明：糖尿病加重颅内动脉瘤性SAH病人的不良预后 (OR = 1.24，95% CI 1.02~1.51)[22]。但Inagawa等[19]通过对日本247例动脉瘤性SAH进行多变量分析，发现在高龄女性颅内动脉瘤病人中，糖尿病反而可以减少动脉瘤性SAH的风险。因此，对于高血糖在颅内动脉瘤中所起的作用，仍需进行更加深入的研究。

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