超早期高血压脑出血手术治疗86例临床分析

　　作者：司东明,刘献志　　作者单位：河南中医学院第一附属医院脑外科 郑州 450000 郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

　　【摘要】目的 探讨超早期手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 回顾性分析86例高血压脑出血的临床表现、超早期手术过程及预后。结果 清除血肿量达75%～90%以上;术后24h GCS评分改善64例，7例再次出血, 11例死亡，植物状态生存4例。术后6个月随访，改良Rankin量表(MRS)评分，74.4%预后良好。结论 超早期手术对高血压脑出血患者是有利的，可以降低死亡率，改善病人的预后。

　　【关键词】 高血压;脑出血;手术;超早期

　　作者自200301～200807在超早期手术治疗了86例高血压脑出血,取得满意效果,报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 所有患者均为我科200301～200807的住院患者，均符合第四届脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。本组患者共86例,男53例,女33例。年龄28～85岁,平均59.5岁。其中28～50岁14例，51～70岁57例，70岁以上15例。均有高血压史或病情稳定后血压仍增高，入院时血压220～165 /90～120 mmHg。

　　1.2 临床表现 意识状态:清醒6例，嗜睡38例，浅昏迷及昏迷34例，深昏迷8例。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分:13分以上13例，9～12分32例，6～8分26例，3～5分15例。全组病人均有不同程度的偏瘫,偏瘫肢体肌力0级45例，Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅱ～Ⅲ级7例。

　　1.3 CT扫描结果 右侧基底节区出血43例，左侧基底节区出血29例，小脑出血9例，脑干出血5例，其中33例血肿破入脑室。出血量按多田公式T=π/6×L(cm)×S(cm)×层数计算，CT定血肿量25～80ml,平均为49.5ml。中线偏移0～5mm 58例，6～10mm 20例，>10mm 8例。

　　1.4 治疗方法 均在6h内施行血肿清除手术。手术方法根据病人的病情及手术条件决定，采用传统骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术( 简称传统去骨瓣)、CT引导定向血肿抽吸术(简称抽吸)和微骨窗入路血肿清除术(微骨窗)三种手术方式。均采用气管插管全身麻醉,对于深昏迷脑疝早期病人采用传统骨瓣开颅手术：幕上血肿采用额颞或颞部骨瓣开颅，小脑血肿采用枕下中线开颅，并在手术中去除骨瓣，幕上去除骨瓣≥6cm×8cm，幕下去除骨瓣≥4cm×6cm,并在手术后放置血肿腔内硅胶引流管3～5d，以引流液化的血肿或者脑脊液，硬膜不缝合或者减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状键膜及头皮。对于Ⅱ～Ⅲ级的病人，采用微骨窗入路血肿清除术，在CT定位下或引导下，采用距血肿最近头皮直切口小骨窗开颅,皮肤切口长4.0～5.0 cm,骨窗直径≤3cm,硬脑膜呈放射状切开,暴露出脑回。在显微镜下于脑回切开脑皮质约1.5cm,用吸引器吸除脑白质形成一直径1.0cm的隧道至岛叶表面,于无血管处切开岛叶皮层1.0～1.5cm进入血肿。进入血肿腔后用显微吸引器小心吸出血肿,吸引器头端放在血肿腔中央,避免接触血肿腔壁脑组织或者紧贴脑组织的血凝块。血肿清除程度视脑压降低程度而定,若脑组织塌陷说明血肿清除程度足够,不必强求彻底清除血肿。清除血肿后若发现有小血管活动性出血,则在显微镜下将血管吸住后用弱电凝处理;若为渗血,则用明胶海绵压迫或止血纱布止血。用生理盐水冲洗创腔至清亮后放入较粗硅胶引流管作引流。若脑室内血量较多时,则需行脑室外引流。硬膜严密缝合,逐层缝合颞肌、帽状键膜及头皮。对于年龄较大病人或者家属要求采用脑内穿刺抽洗者，采用CT引导定向血肿抽吸术，在CT定位下，血肿中心层面的中心点为靶点，确定靶点至颅表面最近距离点作为穿刺点(注意避开重要血管及功能区)，用甲紫标记，并测量硬膜距血肿中心距离。头皮常规消毒，切开头皮约3cm，颅骨钻孔，骨孔直径约1cm，用内径3mm的硅胶管垂直脑表面穿入脑内血肿，硅胶管头2cm内3～4个1.5～2.0mm的侧孔以5ml注射器缓慢抽吸出约1/2的半液态血肿，术后1d再用尿激酶1万～2万U溶于5ml生理盐水注入血肿腔，夹闭引流管4h后开放，如果表现颅内压增高症时提前开放引流管，1～2次/d冲洗，应用2～3d。引流管一般放置3～5d，如与脑室或者蛛网膜下腔不相通血肿量残留5～10ml时拔除引流管，如与脑室或者蛛网膜下腔相通，应先关闭引流管24h，无不良反应时拔管。脑室内出血时采用内径2mm的硅胶管脑室内穿刺，管头放置于同侧或者双侧室间孔处，硅胶管头端2cm内3～4个1mm侧孔，抽出约1/2脑室内血肿后关闭切口，术后1d时再用尿激酶1万～2万U溶于5ml生理盐水注入血肿腔，夹闭引流管2～4h后开放，如引流量较多≥100ml/24h，引流管应抬高5～15cm (高于外耳道口)，使引流量在200ml/24h，留置3～5d后待引流液转清，夹闭引流管24h后如无不良反应拔除引流管，如有颅内压增高症状可在脑室引流管拔除后行腰大池外引流或者脑室腹腔分流术。三种手术方法均在术后1d、3d、5d复查CT，根据CT情况决定引流管的拔除与否，指导下一步治疗。

　　2 结果

　　2.1 血肿清除情况及疗效 3组血肿清除均达75%～90%，传统去骨瓣组手术13例，死亡6例，再次手术1例，3例植物状态生存，其中脑干出血均在此组共5例，死亡2例，植物状态生存2例;抽吸组共51例， 5例因活动出血或再出血改手术为去骨瓣血肿清除术，死亡4例，其中2例为恶性高血压2例为已有脑疝但病人家属强烈要求采用穿刺抽吸术，1例植物状态生存;微骨窗组22例病人，1例再次手术，1例死亡。术后24h GCS评分：传统去骨瓣组改善3例，抽吸组改善41例，微骨窗组改善20例;术后气管切开共28例;上消化道出血5例;肺部感染23例，其中手术后死亡和植物状态生存的肺部感染9例;33例脑室出血死亡3例，28例行脑室穿刺外引流，在脑室系统形成铸型者中3例行胼胝体穹窿间入路清除血肿并脑室外引流，术后脑室内血肿清除彻底，在33例脑室出血的病人中拔除脑室引流管后因脑室扩大或颅内压增高者行腰大池外引流15例，脑室腹腔分流7例。

　　2.2 术后3～6个月改良Rankin量表(MRS)评分 MRS 0～1分(完全恢复或无明显功能障碍)28例(其中传统去骨瓣组1例，抽吸组16例，微骨窗组11例)，MRS 2～3分(轻中度残疾，行走不需帮助)36例(传统去骨瓣组2例，抽吸组25例，微骨窗组9例)，MRS 4～5分(重度残疾，卧床，各项生活需人照料)11例(传统组4例，抽吸组6例，微骨窗组1例)。MRS 0～3分者预后良好，本组占74.4%。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机 研究认为：大部分血肿在6h内稳定，24～48h继续出血的可能性很小[1]，血肿形成6h后靠近血肿的脑实质出现坏死层，12h后坏死层与外侧出血层融合成片。因坏死在6h后出现，所以超早期清除血肿防止坏死层出现或增大是神经功能恢复的前提。脑出血早期由于血肿的占位效应,对脑组织产生机械性压迫与撕裂伤,并造成血肿周边的脑组织缺血[2]。随后血肿在凝结过程及后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质导致继发性的脑损伤[3]。所以多数学者[45]提倡早期、甚至超早期清除血肿。本组均在6h以内手术,取得了满意的效果, 恢复良好者达到74.4%，支持早期或超早期手术的观点。

　　3.2 手术方法的选择 高血压脑出血手术方法有多种:骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压、小骨窗血肿清除术+置管引流、钻孔引流(或加血肿碎吸) 、立体定向穿刺引流、内窥镜下血肿清除等,各有其优缺点。骨瓣开颅手术为高血压脑出血传统手术方法,可以彻底清除血肿,充分减压、止血,对于术后脑水肿明显的病人可很好改善预后，本组病人中有1例恢复正常生活，2例部分恢复生活能力;所以骨瓣开颅去骨瓣减压术仅适用于血肿量大或术前已发生脑疝患者[6]。但此手术方式对脑组织创伤也大, 手术时间长，神经功能恢复欠佳，且并发症多，病死率及重残率高(本组达到76.9%)，当然这和手术前病情有关，这一组病人都是病情很重的患者，GCS评分都在5分以下。钻孔引流(或加血肿碎吸)及立体定向穿刺引流手术简单、创伤小,局麻下亦可完成,目前受到很多学者的赞同和推广[78]。但清除血肿不彻底、不能止血,且穿刺过程中可能误伤血管，有可能出现活动出血或再出血，本组病人中采用穿刺抽吸术即有5例因此而再次手术，2例恢复部分生活能力，3例预后很差(死亡2例，植物状态生存1例)。小骨窗显微镜下或内窥镜下手术,既可充分清除血肿又可充分止血,治疗高血压脑出血效果良好[9]。作者对于Ⅱ～Ⅲ级高血压脑出血患者主张采用小骨窗显微镜下手术,因为该手术有以下优点: (1)手术创伤小、时间短。(2)显微镜直视下清除血肿,避免误伤血管及正常脑组织,清除血肿较充分。在显微镜下切开脑皮质很小，可以不用脑压板或仅用小号脑压板轻轻牵开周围脑组织,避免脑组织或者邻近血管的损伤。进入血肿腔后用细吸引器小心吸出血肿,吸引器头端放在血肿腔中央,避免接触血肿腔壁脑组织。随着血肿减少和颅压的下降,四周脑组织会自行塌陷,将血肿挤压至手术野。不必强求彻底清除血肿,特别是与血肿壁粘连的血凝块不要清除,以免引起出血。按此方法清血肿大多数情况下无需电凝止血,仅用薄片明胶海绵压迫或止血纱布即可。如遇有血管活动性出血时,应在显微镜下将血管吸住后用弱电凝处理,禁忌盲目烧灼。本组清除血肿均达到75%以上,术后24h多数患者意识状态好转。本组病人采用此方法者恢复良好者最高(90.9%)，病死率最低(4.5%)，故作者认为超早期手术对于高血压脑出血的预后决定性的作用，但也有部分病人因过分追求超早期手术而在术后再出血甚至形成脑疝造成病人的死亡[10]。

　　3.3 术后并发症

　　3.3.1 再出血：我们认为再出血主要有以下两种原因：①高血压是引发出血的最重要因素，也是术中术后再出血的主要原因之一，应将血压控制在180/100mm Hg以下。②避免暴力导致再出血。穿刺抽吸术时抽吸量太多，减压速度太快，血管破裂口处内外压力差突然增大，易造成再出血。我们主张首次抽吸血肿量不宜超过1/2，抽吸时力量要小。微骨窗或者传统去骨瓣手术时血肿不宜彻底清除，对于活动性出血可以直视下电凝止血,并且不宜因过分追求超早期手术而在术后再出血的危险增加[11]。

　　3.3.2 肺部感染：本组病人中肺部感染者23例，其中大部分病人因误吸而造成，本组病人气管切开28例，这也增加肺部感染的几率。王德江等[12]也提到抗生素在高血压脑出血手术病人的费用中占到22.87%，这也说明感染，尤其是肺部感染发生比例很高。所以对开展教育讲座，增进公众对脑出血或卒中的认识，在病人意识不清时预防呕吐物误吸入呼吸道，加强手术后病人的护理，可以减少肺部感染的发生。

　　3.3.3 脑积水：脑室内出血曾经被认为是脑出血后影响预后的重要因素，本组病人脑室内出血33例，最终脑积水行脑室腹腔分流术的仅7人;5例脑室系统形成铸型血肿者中3例采用胼胝体穹窿间入路清除血肿得以存活，这说明采取正确及时的处理方法包括脑室外引流、腰大池穿刺外引流，使脑室系统的及时通畅并保持可以减少脑出血的病死率。

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