硬脑膜修复材料的临床应用现状

　　作者：卢霞,吴雪松,李文,潘荣南,吴文昌,陈民　　作者单位：广西医科大学第六附属医院,玉林市第一人民医院神经外科，广西玉林 537000

　　【关键词】 硬脑膜 开颅手术 修复材料

　　神经外科开颅手术时必须切开硬脑膜，硬脑膜出血、电凝止血，肿瘤侵犯硬脑膜切除，外伤性硬脑膜损伤等，均可导致硬脑膜缺损。在神经外科手术中，硬脑膜的完整性十分重要。硬脑膜修补材料对于重建硬脑膜完整性，保护脑组织，防止脑脊液漏、颅内感染、脑膨出、癫痫等并发症具有重要作用[1，2]。目前硬脑膜修复材料有自身组织的自体颅骨骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等。除自身组织之外，还有同种异体修复材料、异种修复材料、合成修复材料和天然修复材料[3，4]。现就其临床应用现状作一综述。

　　一、硬脑膜替代材料的临床应用

　　脑外科开颅手术患者有10%～15%需要人工硬脑膜修复硬脑膜缺损[5]，有报道高达30%[6]。硬脑膜替代材料主要在以下两方面应用：①脑凸面手术的应用，创伤直接损伤，肿瘤的浸润，手术过程中硬脑膜切开减压，以及一些先天性的因素造成的硬脑膜缺损等。②颅底外科中应用，颅底硬脑膜相对薄且与颅底骨结合紧密。一旦出现缺损易造成脑脊液鼻漏和耳漏。颅底的脑膜瘤、脊索瘤等肿瘤常常侵蚀浸润到周围的颅骨和硬脑膜。在切除肿瘤的同时通常也会附带部分脑膜和颅骨，这往往是术后发生脑脊液漏颅内感染的根源。故开展研究合适的硬脑膜修复材料，以满足临床需要，一直是神经外科关心的问题。目前主张对术中硬脑膜缺损积极进行修复，从而防止并发症的发生[7]。因此在神经外科手术结束时，应用一种能够防水、密封的材料修复缺损的硬脑膜非常重要[8]。

　　二、自体组织修补材料

　　过去在硬脑膜缺损修复方面，多沿用老一辈神经外科专家的经验，尽可能利用自体材料，如颅骨骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等，因这些材料不会产生不利或有害的免疫排斥反应，不会传递感染，不增加患者费用，取材方便。Penfield GlaserT和Thienes等人曾从细胞组织学水平的角度去评价自体组织修补材料的性能，认为筋膜能够诱发原始巨噬细胞积聚并发生吞噬作用，通过实验证明，移植的筋膜组织一年以后基本吸收，被新生组织代替，所以目前世界范围内广泛认为自体材料是最安全的、并发症最少的硬脑膜替代材料[9]。其缺点是组织的提取需要另外附加手术，同时有些患者如肿瘤病人、颅骨本身就被肿瘤细胞侵蚀不能提供骨膜组织，或是硬脑膜缺损较大没有足够的自身组织修补[10]，对于缺乏自体材料的患者往往不作修补。越来越多的临床资料表明，由于硬脑膜缺损引起的脑的医源性损伤、脑脊液漏、颅内感染、癫痫等并不少见。因此自90年代后，随着经济的发展，患者的经济承受力和要求的提高，国外生产的昂贵的人工硬脑膜修复材料在国内有了市场。手术应注意以下问题：①所需颞肌筋膜大小应按骨窗大小、脑组织膨出的程度而定。②修补材料应适当剪裁，使之与硬脑膜切口一致，如果硬脑膜切口呈十字形，颞肌筋膜则剪成四角星形。③颞肌筋膜含脂肪层的一侧与脑组织相贴，以尽量减少与脑组织表面的粘连机会。④缝合应严密，以防脑脊液外漏，以连续性缝合为佳。⑤硬脑膜外安放引流，以便将创面渗液及时排出体外。⑥颞肌按原附着点用细丝线固定于皮瓣上，恢复其正常解剖位置[11]。

　　三、同种异体硬脑膜修复材料

　　在国外已广泛应用达30多年的异体硬脑膜修复材料[12]是引进的最早修复材料。这种材料是从死亡的人体脑取得，经过冷冻干燥加工后作为商品出售，几乎所有的冷冻干燥的人体硬脑膜都来源于德国(B.Braun MeiSungen.AG,MelSugen.Germang),品名称为Lyodura( 冻人体硬脑膜)，亦有用r射线灭菌储存于酒精的人体硬脑膜[13]，经过加工的异体硬脑膜有与人体新鲜的硬脑膜相同的特征[14]，这些包括厚度、抗张力强度、纤维构筑等。共同的优点：制备简单，植入方便，可以长期保存，能直接使用。保留了新鲜脑膜的生理特性即早期成纤维细胞的渗入和血管再生，它能融合到周围的正常组织内而消除排斥反应。但是异体硬脑膜有2个显著的弱点，一是材料来源受限;二是最致命的弱点蛋白病毒的存在：人体干冻硬脑膜可能引起肝炎，免疫缺陷病毒或细菌的感染等[15]。同种异体的另一种已在临床应用的修复材料是无细胞人体真皮[16]。近年来，无细胞人体真皮在国外已广泛应用[17～18]。无细胞人体真皮是在真皮上除去皮层和真皮的细胞成分，保存组织的分子和结构特征，在制作过程中，除去人体主要组织相容性抗原，在免疫学上是惰性的。无细胞人体真皮的优点：①经得起缝合：脑脊液不会从针孔中漏出。这种材料柔软、有弹性、符合大脑表面的弧度，即时提供一个不漏水的脑组织屏障。②它易于制备：可以在手术室储存，使用前准备方便。只需10分钟的再水化即可使用。③不传递感染，特别是人类免疫缺陷病毒的传递和长潜伏期的抗病毒介导的疾病。无细胞人体真皮的缺点：由于无细胞真皮是人体皮肤的衍生物，主要缺陷是其中的某些制品有孔，将会导致脑脊液漏，在植入前应作检查。1996～1998年Warren[3]对200例病人行硬脑膜修补术，经过至少一年的随访，其中有3例病人发生脑脊液漏，4例病人发生感染。

　　四、生物替代材料

　　生物替代材料作为硬脑膜替代材料是非常有效的，具有良好的生物适应性。国内临床上常使用牛心包、羊心包、牛腹膜[19]、猪腹膜、肠系膜等代替硬膜。Cobb MA等[20]于1996年报道应用猪的小肠黏膜下层作为硬脑膜代替品，具有硬脑膜替代材料的有效性和良好的生物适应性，提示小肠黏膜下层是很有前途的硬膜替代材料。洗一问等在75例颅底外科手术中应用，术后无血肿和脑脊液漏的发生，取得了满意效果[21]。生物替代材料具有使用安全有效、较柔韧、易于操作、来源广泛、价格低廉等优点，是较有发展潜力的一种硬脑膜替代材料，但同时又有导致粘连、不易保存、不易消毒、有可能发生免疫反应等缺点。

　　五、硬脑膜替代材料存在的问题

　　在使用硬脑膜替代材料的过程中，主要存在如下问题：①组织排斥反应：引起排斥反应主要原因是组织相容性的符合程度，通常自身组织不会引起排斥反应。同种异型组织，异种组织能够引起组织间的排斥反应。②硬脑膜与周围组织粘连：硬脑膜修补后会有不同程度的粘连，炎性反应强弱，也是硬脑膜粘连的重要因素。另外材料的物理、化学性状也有重要关系。材料中蛋白质和脂肪含量越少，粘连越不容易形成，材料越光滑越接近正常脑膜，越不容易形成粘连。③感染：手术过程中无菌操作不严格，硬脑膜替代材料消毒不严格等均可导致感染，硬脑膜修补后大多存在感染的可能。另外，应用异体材料和异种材料导致病原体在人和人，人和动物之间传播，如Lyodural能传播CJD。④出血：新生的肉芽组织在植入材料周围产生并把其包囊在内，新鲜肉芽组织有以下特点：与材料之间存在间隔，富含新生的毛细血管，基质较少，质地脆弱，缺少周围组织的支持，所以容易撕裂从而出血形成硬脑膜下血肿。⑤脑脊液漏：部分是修补过程中不能做到严格缝合，造成术后脑脊液漏，部分是术后材料与周围组织分离如排斥反应，肉芽组织撕裂等[22]。⑥癫痫：据有关资料统计，有硬脑膜破裂的患者癫痫发生率高达20%～57%[23]，造成癫痫的主要原因是脑膜粘连。⑦诱发肿瘤[24]。

　　六、硬脑膜修复材料的展望

　　理想的硬脑膜替代材料应该是：①经过缝合能够做到密不透水，防止脑脊液漏，保护脑组织;②经过处理后能够杜绝传递潜在的已知或未知感染;③无排斥反应、无毒性反应，无致癌、致畸作用;④能够在新生组织生成以后被完全吸收;⑤容易保存，术前准备简单方便;⑥材料来源方便;⑦价格相对适中。随着医学科学的飞速进步，对硬脑膜替代材料的深入研究，在不久将来可能会研制出更加适合于临床需要的硬脑膜替代材料。

　　【参考文献】

　　[1]王铁霞,徐锡萍,杨 景,等.人工生物膜修补硬脑膜缺损的实验研究[J].中国现代医学杂志,2003,13(13):108.

　　[2]姜殿辅,胡滨成,张 琪,等.硬脑膜的形态结构研究[J].中华外科杂志,1990,28:108-109.

　　[3]方乃成,邵高峰,何玉领,等.带蒂颞深筋膜瓣修复硬脑膜缺损在重型颅脑创伤颞肌下减压术中应用[J].中国基层医药,2002,9:772-773.

　　[4]方乃成,邵高峰,何玉领,等.带蒂颞深筋膜瓣修复硬脑膜缺损[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):65.

　　[5]Ikada Y.Development of a dural substitute for preventing prion diseases induced by grafting of free -dried human dura mater[J].日本临床,1998,56:1333-1341.

　　[6]Jallo GI,Koslow M,Hanna BA,et al.Propionibacterium as a cause of postneurosurgical infection in patients with dural allografts:report of three cases[J].Neurosurg,1999,44:1138-1141.

　　[7]方乃成,邵高峰,何玉领,等.扩大翼点入路大骨瓣减压带蒂颞深筋瓣修复硬脑膜缺损[J].中华神经外科杂志,2003,19:65-67.

　　[8]Tachibana E,Saito K ,Fukuta K,et al. Evaluation of the healing process after dural reconstruction achieved using a free fascial graft[J].J Neurosurg,2002, 96:280-286.

　　[9]Caroli E,Rocchi C,Salvati M,et al.Duraplasty:Our current experience[J].Surg neurol,2004,61(1):55-59.

　　[10]Shah AV,Jathal BS.Evaluation of freeze-dried dura mater allograft as a collagen based barrier (an experimental animal study)[J].Cell Tissue Banking,2003,4(2-4):133-139.

　　[11]王永和,刘洪涛,王寿先，等.自体颞肌筋膜行硬脑膜扩大修补在颅脑减压性手术中的应用[J].山东医药,2001,7:19-20.

　　[12]黄秋记,苏作富.自体颅骨膜修补外伤性硬脑膜缺损的临床应用[J].浙江创伤外科,2002,2:109.

　　[13]Yamata K,Miyamoto S,Takayma M,et al.Clinical application of a new bioabsorbable aryificial dura matter[J].J Neurosurg,2002,96:731-735.

　　[14]Cantore G,Guidetti B,Delfini R.Neurosurgical use of human dura matter sterilized by gamna rays and stored in alcohol:longterm result[J].J Neurosurg,1987,66:93-95.

　　[15]Parizek J.Husek Z,Mericka P,et al.Ovine pericardium:a new material for duraplasty[J].J Neurosurg,1996,84:508-513.

　　[16]周 峰,黄正棋.带蒂骨膜瓣在前颅窝重建中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志.2004,8:380-381.

　　[17]Wainwright D.Use of an acellnlan allograft dermal matrix(Allo Derm)in the management of full-thickness burns[J].Burns,1995,21:243-248.

　　[18]Wain wright D,Madden M,Luterman A,et al.Clinical evaluation of an acellular allggraft dermal matrix in full-thickness burns[J].J Burn Care Rehabil,1996,17:124-126.

　　[19]苏 楹,焦德让.TachoComb在颅底外科的应用[J].中国临床神经外科杂志,2002,6(3):9.

　　[20]Cobb MA,Badylak-SF.Janas-W,et al.Histology after dural grafting with small inerstinal sub mucosa[J].Surg Neural,1996,46(4):389.

　　[21]冼一问,宋惠明,贺志华，等.带蒂颞深筋膜瓣修复大骨瓣减压术中硬脑膜缺损88例临床分析[J].中国基层医药,2005,3:313-314.

　　[22]江基尧,朱 诚,罗其中，等.颅脑创伤的手术方案[A].颅脑创伤临床就诊指南[M].第2版.上海:第二军医大学出版社,2003，9-40.

　　[23]余定庸,漆 惠,唐文国，等.猪腹膜修补硬脑膜缺损108例初步报告[J].中华神经外科杂志,1998,14:257.

　　[24]Thomas HK,Chan KH,Leung SY,et al. An unusual complication of silastic dural substitute case report[J].Neurosurgery，1990,27(3):491-493.

　　[25]江 基,朱 诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社，1999,455-456.