Codman-Hakim可调压式分流管在脑积水治疗中的应用

　　作者：陈永严,胡波,赵鹏来,杨纶先,黄庆玖　　作者单位：210029，南京医科大学附属脑科医院神经外科

　　【摘要】目的 探讨Codman-Hakim可调压式分流管(CHPV)在脑积水治疗中的特点和优势。方法 采用CHPV植入治疗不同类型脑积水病例53例。依据患者脑积水病因、病程、年龄、影像学特点、术中测压结果等做为调压阀开放压力(OP)初始值的设定依据，术后根据CT复查结果和患者症状进行调整。结果 术后调压0～6次，平均1.8次。脑积水症状改善48例(90.5%)，无显著变化5例(9.5%)。术后硬膜下血肿1例，硬膜外血肿1例，分流管腹腔端梗阻1例，双侧顽固性耳鸣1例。无其他并发症发生。结论 CHPV在脑积水个体化压力设定分流治疗中优于固定压力分流管，临床应用中应重视其特殊性。

　　【关键词】 脑积水 脑室腹腔分流术

　　Clinical application of Codman Hakim programmable valve in treatment of hydrocephalus CHEN Yong yan, HU Bo, ZHAO Peng lai, et al.Department of Neurosurgery，Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210029,China

　　Abstract: Objective To assess the value of Codman Hakim programmable valve (CHPV) in treatment of hydrocephalus. Methods 53 sets of CHPV were implanted in patients with hydrocephalus underwent ventriculoperitoneal (V P) shunt surgery from 2002 to 2008. The opening pressure (OP) were settled based on aspects such as intraoperative intraventricular pressure measurement, clinical manifestation, etiology and ventricular enlargement. Results In 38% of the cases valve pressure adjustment was required at least once (mean number of adjustments 1.8, maximum 6). The patient’s clinical status improved in 90.5% after pressure adjustments. Conclusions The CHPV has better shunt performance than standard shunt valve in the treatment. It can be used in all conditions in which CSF should be drained.

　　Key Words: hydrocephalus;ventriculo-peritoneal shunt

　　我科自2002年10月至2008年6月，应用Codman Hakim可调压式分流管(Codman-Hakim programmable valve, CHPV)治疗梗阻性脑积水53例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男35例，女18例;年龄5～71岁，平均32岁。其中儿童先天性或脑炎后继发脑积水30例，自发性蛛网膜下腔出血后、颅内占位、原因不明、正常压力性脑积水各5例，脑外伤后3例。青少年患者均有不同程度头围增大，影像学提示脑室系统中度以上扩大, 除个别患者外，其他均有头痛、头晕等不适症状。

　　1.2 手术方法 本组患者均植入美国Codman Hakim 18级可调压式分流管，压力范围30～200 mmH2O，步进10 mmH2O。额角置管30例，枕角置管23例。术中行脑室穿刺成功后，分流管立即接毛细管测压，以低于所测压力10～2O mmH2O设定调压阀开放压力(opening pressure, OP)值。大脑皮质薄且脑室大者取10 mmH2O。颅内压>200 mmH2O者则设定OP值为200 mmH2O。分流管腹腔端经胸壁前皮下隧道达上腹部，并于上腹部中线小切口引入腹腔。腹腔游离段长度保留30～40 cm。可调压阀门均埋入耳后皮下骨膜表面，连接调压阀后确认远端滴速不超过5滴/min。

　　1.3术后调压 根据CT复查脑室大小改变情况及临床症状调节OP值，首次调压不早于术后一周。下调OP值指征是：(1)术中测压为高压性脑积水，而术后临床症状改善不明显;(2)影像学检查脑室无明显减小;(3)距上次调压4周以上。每次下调压力以10 mmH2O为宜。对术前头围增大，脑室体部宽度大于脑实质宽度二分之一以上但术中测压压力低于150 mmH2O者，不适用术后早期调压，调压周期应适当延长，并行近期CT复查防止意外发生。上调OP值指征是：(1)术后出现头痛、头晕、恶心等症状，特别是平卧时症状减轻而站立后症状加重者;(2)影像检查显示出现硬膜下积液、血肿、脑皮质塌陷或脑室过小者。

　　2 结 果

　　术后一周临床症状完全缓解33例(62.3%)。3例因出现头痛呕吐等分流过度表现而上调OP值，8例下调OP。出院时症状缓解达43例(81.1%)。首次下调压力后1例发生硬膜下血肿。该患者16岁，术中测压260 mmH2O，OP值设定为200 mmH2O，术后一周调压至180 mmH2O，二天后出现头痛呕吐，CT提示硬膜下血肿，行钻孔引流术，术后恢复200 mmH2O，二月后因颅高压症状缓解欠佳，重新调整至190 mmH2O，数月后复查CT无出血，脑室虽无明显缩小，但症状缓解显著。术后二十天1例发现硬膜外血肿，术前脑室扩大明显，术中脑室测压160 mmH2O，OP值定为130 mmH2O，术后发现血肿时脑室形态未见明显缩小，但脑室壁略有皱缩，行开颅血肿清除。另有1例脑室及临床症状变化不明显，检查发现分流管腹腔端梗阻，经手术调整腹腔端分流管后，颅高压症状缓解。1例正常压力脑积水老年女性患者，分流术后原有症状消失，但出现双耳顽固性耳鸣及头晕，多次上下调整OP值后有所好转，但没能完全缓解。术后2月复查头颅CT提示脑室较术前缩小44例(83%)，7例脑室无明显变化，其中5例并无症状，下调压力后头颅CT提示7例中2例脑室较前缩小，颅高压症状缓解。本组随访3～36个月，平均18个月，术后调压0～6次，平均1.8次。脑积水症状改善48例(90.5%)，无显著变化5例(9.5%)。

　　3 讨 论

　　脑室腹腔分流术历来是脑积水治疗的重要手段。术中使用的分流装置主要分为流量控制型和压力控制型，后者又细分为固定压力型和可调压力型。压力控制型分流装置使用中最常见的术后并发症之一是因阀门开放压力与实际所需不匹配导致的分流不足或过度[1]。本组患者提示脑室内压力值变化范围大，经验性预测压力误差大，而术中测压则较为精确。传统固定压力分流阀指标缺少量化，同一型号产品实际指标并不相同，仅满足在一较为宽泛的范围内控压，无法精确匹配，而CHPV很好地克服了这个缺陷，可以精确设定，并反复修正。本组62%患者调节一次到位，部分患者在无创条件下仅10mmH2O幅度调整即获症状改善。本组老年正常压力脑积水病例OP值多设定在100～110 mmH2O即见症状缓解，调压幅度均控制在10 mmH2O。精细调节对于脑室扩张显著，皮质厚度仅1～2 cm，或同时伴有颅腔扩大的儿童尤显重要。本组2例术后血肿患者即为上述情况，1例调压周期偏短，1例定压偏低，因而术中定压不宜低于测定值20 mmH2O，同时提示该类患者调压观察周期应延长，做好调后CT复查。

　　该阀门压力调节通过手持编码磁场发射线圈预设压力。初期使用时曾发生X线复查提示阀门实际压力设定与预设值不符，检查发现由于该型号分流阀狭长，调节时调压线圈未能正对磁阀上方且保持纵轴一致所致。因此调压操作者熟悉阀体结构，正确操作至关重要。虽有研究证明3T以下医用磁场不造成阀体的结构性破坏，但可能影响、改变OP值[2,3]，因此患者调整压力或接触磁场后应常规行X线摄片复查，防止因对位不准或阀体皮下扭转及外界磁场导致的误差。

　　该阀门阀体扁圆柱状，易于埋入皮下，对于儿童患者同样适用[4,5]，不易因儿童局部头皮薄、隆起增加磨损破溃机会。但是由于阀体较长，特别是带前腔型分流管，阀体净长达7 cm，枕角穿刺后如阀门无法依托枕部颅骨而游离于颈部皮下，活动度增加，易产生阀体过度弯折移动，且因有阀体遭遇外力失灵报道[6]，对于头型较小的患者应考虑于额角置管。

　　另外，考虑到儿童脑积水患者身体在不断生长中，其颅内压也在不断提高[7]，分流阀OP值需作不断调整,传统固定压力分流阀无法满足这一需求。

　　总之，采用CHPV治疗脑积水，由于OP值可以精确设定匹配和事后无创调节，能个体化确定分流所需压力，充分发挥分流作用，减少了分流过度、分流不足、分流管梗阻等并发症的发生几率，获得最佳分流效果，较传统固定压力分流系统有较大的优势，特别适用于颅腔扩大、脑室扩张显著、大脑皮质薄、脑发育欠佳的青少年，以及老年正常压力脑积水的治疗。Zemack和Romner总结7年583例患者共660只CHPV植入的临床资料后认为可调压分流管适用于各型分流手术[8]。但使用中需注意特殊操作细节。

　　【参考文献】

　　[1] Zemack G, Romner B. Seven years of clinical experience with the Programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients [J]. J Neurosurg, 2000, 92: 941.

　　[2] Wilson,Stephen F;Mauge,et al. Magnetically programmable shunt valve: MRI at 3 Tesla [J]. Magnetic resonance imaging ,2007,25: 1116.

　　[3] Shellock FG;Habibi R;Knebel J.Programmable CSF shunt valve: in vitro assessment of MR imaging safety at3T [J]. AJNR Am J Neuroradiol ,2006,27: 661.

　　[4] Arnell K, Eriksson E, Olsen L. The programmable adult Codman Hakim valve is useful even in very small children with hydrocephalus. A 7 year retrospective study with special focus on cost/benefit analysis [J]. Eur J Pediatr Surg.2006,16:1.

　　[5] Zemack G, Bellner J, Siesjo P, et al. Clinical experience with the use of a shunt with an adjustable valve in children with hydrocephalus [J]. J Neurosurg, 2003,98: 471.

　　[6] Shimizu, Satoru Utsuki, Satoshi Suzuki, et al. Disparity between adjusted and actual opening cerebrospinal fluid pressure in a patient with the Codman Hakim programmable valve: occult form of shunt failure due to head banging. Case report [J]. Journal of neurosurgery ,2006,105 :425.

　　[7] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科技出版社,2006.359.

　　[8] Gran Zemack,Bertil Romner.Seven years of clinical experience with the programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients [J].J Neurosurg, 2000,92:941.