超早期微创穿刺治疗高血压脑出血（附32例报告）
发表时间：2011-11-30 浏览次数：539次
作者：：陈卫明 张刚毅 麦耀文 作者单位：广东省广州番禺何贤纪念医院1.神经外科;2.放射科511400
【摘要】目的 探讨超早期微创穿刺术对高血压脑出血病人的治疗效果。 方法 采用锤颅或钻孔，对血肿进行穿刺抽吸，置管引流。 结果 32例患者中出血量50～100ml20例;30～50ml12例。均于发病3～6h施术，术后3个月内死亡6例，死亡率18.8%。3个月内，日常生活基本恢复20例，部分恢复6例。 结论 微创穿刺治疗高血压脑出血安全、可靠、创伤小、疗效好，尤其提倡超早期(3～6h)穿刺，以减少脑组织的继发性损害。
【关键词】 超早期
高血压脑出血发病急，死亡率高，多有严重后遗症，开颅血肿清除术创伤大，患者耐受性差，对深部及重要功能区的血肿清除较困难。而对手术时机的选择，会直接影响患者预后。我院2003年1月～2005年1月对32例高血压脑出血患者进行超早期(3～6h)微创穿刺治疗，取得良好的治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组32例，男20例，女12例，年龄43～82岁，60岁以上11例。入院时G、C、S评分3～5分4例;6～8分12例;9～12分10例;13～15分6例。一侧瞳孔散大7例;双侧瞳孔散大2例。患者入院时收缩压150～225mm Hg，均全部偏瘫。全部患者入院前均作头CT检查。(1)出血部位:基底节出血19例;丘脑出血7例;混合性出血6例;(2)破入脑室情况:一侧脑室11例;双侧脑室9例;累及3、4脑室共13例，呈急性梗阻性脑室扩张7例。(3)血肿量按多田公式计算:30～50ml12例;50～100ml20例。
1.2 方法 所有病例均于发病后3～6h行穿刺治疗。结合CT片定位，采用在局麻或静脉全麻下行锤颅及钻孔方式，选用合适脑穿针，计算进针深度及方向，接管轻负压抽吸。吸出血肿量60%～70%即已达到减压目的。同时，置入多孔硅胶脑室引流管引流。合并侧脑室或3、4脑室有铸型血肿或有急性梗阻性脑室扩张，应同时行侧脑室前角穿刺引流。术后动态复查CT，根据残血量注入尿激酶1～3万U液化残血引出。当残血量少于原出血量10%时拨管。
2 结果
血肿基本清除时间:2d6例;3～5d17例;7d7例，2例术后继发出血，经积极引流均于10d内血肿基本清除。本组32例中，术后30d内死亡3例，1～3个月内因各种并发症死亡3例。术后3个月成活26例。按日常生活能力评定(ADL)疗效，其中ADL1(正常生活)和ADL2(日常生活自理)共20例;ADL3(生活需要帮助，可扶行)4例，ADL4(卧床不起，有意识)2例。术后3个月内死亡6例，死亡率18.8%;存活26例，总有效率为81.2%。
3 讨论
高血压脑出血文献报道内科治疗死亡率为60%，传统开颅血肿清除死亡率为51%[1] 。胡长林[2] 等报道采用微创技术可把死亡率降低25%～30%。本组病例采用超早期微创穿刺术死亡率18.8%。所以，微创穿刺术在治疗高血压脑出血方面确能降低死亡率及病残率。
本文数据显示死亡率低与手术时机的选择有关。本组病例均在发病3～6h内施行手术。许多研究证明，高血压脑出血在发病后20～30min内形成血肿，6h后血肿周围发生水肿逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围组织发生不可逆损害越重，病死率、病残率越 高[3] 。也有学者认为血肿及血浆产物成分能导致脑出血后的继发性损伤，损伤程度与时间长短成正比[4] 。由此可见，对于适宜手术的病例，应早期及超早期手术。超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿脑组织坏死之前手术减压，以阻断出血的一系列继发改变所致的恶性循环，提高患者治愈率及生活质量。
在本组病例中有几点应值得注意，也是采用该法成功的主要关键:(1)选择超早期手术。我们发现本组大多数病例在起病3～5h内手术，抽出血肿仍呈胶冻状，且较容易抽出，复查CT残血量也较少，引流过程不易塞管，引流时间明显缩短。(2)控制血压。血压的控制非常重要，因血压不稳定，会发生继发出血。局麻下穿刺，会对患者造成一定刺激，引起血压升高，导致有出血的危险。所以，术前应给患者镇静，同时监测血压，把血压控制在150/90mm Hg以下穿刺较妥。(3)选准穿刺点及方向。术前详细阅读CT片，了解血肿邻近结构，穿刺时避开大脑主要功能区及颅内主要血管，掌握好深度，一般达血肿最厚层血肿中心即可。(4)抽吸负压要轻柔均匀。过大负压会把周围脑组织一并吸出，同时血肿腔减压过快，会造成中线摆动，引起大脑桥静脉撕裂出血。一般在穿刺针尾部接上一脑室引流管，可间接控制过度负压。抽出60%～70%血肿即已达到减压目的，其余置管引出。(5)术中遇有出血，切忌操之过急，可以通过降低外周血压或直接给血肿腔注入立止血、凝血酶混悬液即可止血。(6)动态复查CT，了解残留血量及引流管位置，以指导治疗。(7)预防并发症。常见并发症为肺感染，消化道出血，肾功能衰竭，水电解质紊乱等。本组病例中有3例，术后死于并发症。
超早期微创穿刺治疗高血压脑出血，可有效降低高血压脑出血的死亡率、病残率，提高患者生活质量。同时，该法操作简单、损伤小，宜在有条件单位推广。
【参考文献】
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998.686.
[2] 胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社，2003.3.
[3] 苟俊龙，王 群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19(2):149-150.
[4] 朱 毅，李厚泽，韩世福，等.立体定向手术治疗高血压脑出血的临床实验研究[J].中风与神经疾病杂志，1995，12(4):216-217.
