脑卒中偏瘫早期的康复治疗进展

　　作者：武丽芳 综述， 董秀兰 审校 作者单位：辽宁医学院附属第一医院神经内科，辽宁 锦州 121001

　　【摘要】偏瘫是急性脑卒中最常见后遗症，给社会和家庭带来沉重负担。近年来国内外学者对偏瘫康复的研究日益增多。偏瘫早期康复能够很大程度上恢复肢体功能，提高生活质量，但存在治疗时机、方法的选择及康复知识的普及等一些问题。

　　【关键词】 脑卒中 偏瘫 康复

　　The Advances in the Study of Rehabilitation Treatment to Early Hemiplegia of Brain Stroke

　　WU Lifang， DONG Xiulan

　　(Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121001 China)

　　Abstract: Hemiplegia is the most common sequela of actule stroke which brings heavy burden to society and family.At home and abroad, the rehabilitation of hemiplegia studies increase gradually in recent years.The patient is able to restore the limb function to a great degree and enhance the quality of life if he can rehabilitate in an early phase of Hemiplegia. However, there exist some problems like curing opportunity, the choice of method and the popularization of rehabilitation knowledge etc.

　　Key words:stroke; hemiplegia; early rehabilitation

　　脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，存活患者中约70%～80%有不同程度的功能障碍，严重影响患者的生存质量，给患者家庭和社会带来沉重的负担[1]。大量的临床及随机对照研究证明，对脑血管疾病患者早期即介入康复治疗，能够改善患者生活质量，提高患者生活自理能力[2]。近年来对脑卒中偏瘫急性期的康复治疗方法研究甚多，现综述如下。

　　1 脑卒中的早期康复

　　脑卒中偏瘫患者的康复治疗，目前国内大多数学者认为，在生命体征平稳、意识清楚、神经系统症状不再恶化48h、意识障碍Glasgow昏迷量表中的评分>8的状况下就可进行[3]。Brunnstrom根据对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察，提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论。此理论认为，卒中后偏瘫肢体的功能恢复不同于周围神经损伤的直线恢复过程，而是一个曲线恢复的过程，揭示了中枢性瘫和周围性瘫的本质区别[4]。Brunnstrom理论：卒中偏瘫可分为6 期：I期(弛缓期，肌肉迟缓，无反射)、Ⅱ期(轻度痉挛期，出现联合反应)、Ⅲ 期(痉挛加剧期，可随意引起协同运动)、Ⅳ 期(痉挛减弱期，出现分离性运动)、V期(自主运动建立期) 和Ⅵ 期(运动接近正常期，协调运动接近正常，共同运动及痉挛消失)。根据此理论在不同的阶段采用不同的康复方法和程序。卒中偏瘫急性期肢体多呈弛缓状态，故此期治疗应以提高肌张力，缩短软瘫期，尽早进入痉挛阶段为原则[5] 。软瘫期，相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的1～2级。指患者处于脑血管意外发病后早期(最早1周内，平均2周左右)，患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现高肌张力。

　　2 运动治疗的早期介入

　　2.1 运动再学习 由于中枢神经细胞损伤不能再生、某些神经通路中断不能再接通，此时肢体运动功能的恢复就有赖于神经系统的代偿功能，肢体运动功能的代偿一般不会自动发展，而有赖于学习和训练[6]。科学的运动再学习和训练就是实行有效的物理疗法(Physical Therapy，PT)和作业疗法(Occupational therapy，OT)。康复前期以物理疗法为主，后逐渐以作业疗法为主。

　　武丽芳，等：脑卒中偏瘫早期的康复治疗研究进展辽宁医学院学报 2009年4月，30(2)2.1.1 PT疗法 包括卧位和坐位抗痉挛姿位的摆放;患侧肢体各关节的被动运动，包括肩胛带的活动，活动度应该从小到大，以不引起患者疼痛为宜;健侧、患侧翻身练习;搭桥练习;腕关节背伸及踝关节背伸的牵张练习;嘱其在非治疗时间坐位训练，床头摇高30°坐位，患者能承受最长时间超过30 min后，隔天床头增高10°训练，直至能维持90°超过30 min后开始训练床边健侧、患侧起坐练习;床边坐位平衡训练;坐站训练;站立平衡训练;步行训练等[7]。

　　2.1.2 OT疗法 包括衣、食、住、行的日常生活、职业劳动及工艺劳动训练等，目的是让病人逐渐适应个人生活、家庭生活、社会生活的种种需要。主要依据患者各阶段的实际功能情况，对患者进行相应的进食、梳洗、穿衣、从床上到轮椅的相互转换等日常生活活动，以及木工、纺织等的手工模拟操作和套环、拼图等文体娱乐方面的训练[8]。

　　2.2 电刺激 电刺激作为一种物理疗法以广泛应用于临床。按刺激的频率不同可分为低频脉冲电刺激疗法、中频电刺激疗法和高频电刺激疗法。电刺激可通过不同方式进行：一是将带有黏性的电极置于皮肤上(经皮肤电刺激皮下的神经，transeutaneous electrical newe stimulation，TENS);二是将电极插入皮肤内(侵入性电极刺激神经，percutaneous ele- ctrical Here stimulatlon，PENS)。如果插针的部位是根据传统中医针灸疗法的原则而选取，则称为电针。可以认为PENS与电针的差别主要是理论上的，而不是实际操作上的[9]。Francisco[10]等将脑卒中6 周的偏瘫患者分为两组，在康复治疗期间实验组除接受常规的康复训练外，偏瘫侧腕伸肌每天接受30 min肌电诱导的神经肌肉电刺激治疗，对照组仅接受常规康复训练，结果实验组患者的恢复情况明显优于对照组。

　　肌电诱发的神经肌肉电刺激疗法[10-11]是将神经肌肉电刺激[12]与肌电生物反馈技术[13]结合而产生的一种新的治疗方法。是将患者主动有意识的肌肉收缩产生的微弱肌电信号放大后再输出、刺激相应肌肉引起明显肌肉收缩运动、从而完成闭环刺激模式和反复主动运动训练[14]。郑萍等[14]将早期偏瘫患者90 例随机分为3 组，分别常规治疗组，分别加用神经肌肉电刺激疗法组和加用肌电诱发的神经肌肉电刺激疗组，发现：3 组患者治疗前后的肌肉静态及收缩时肌电值、肌力及应用Fugl-Meyer评价表、Barthel指数评分表进行评分的分值均有显著性提高治疗组与对照组效相比有明显提高(P<0.05)。

　　2.3 运动想象疗法 运动想象是在暗示语的指导下，在头脑中反复想象某种运动动作或运动情境，从而提高运动技能和情绪控制能力[15]。“运动想象”疗法改善运动学习最有力的解释是心理神经肌肉理论(psyhoneuromusctdar theory，PM)。PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图” [16]。另外运动想象训练需要患者能理解指导语，对于智力或认知障碍、失语患者不宜进行运动想象[15]。王瑜[17]等将30 例患者随即分为观察组和对照组，2 组患者均行常规神经内科药物治疗及康观察组患者同时接受运动想象训练和头针治2疗。2组治疗后偏瘫上肢运动功能均有明显改善，MBI明显提高(P<0.01)，观察组上肢FMA、MBI评分明显高于对照组(P均<0.01)。

　　2.4 中医理疗早期介入 针灸治疗中风疗效肯定，但是对于治疗时机存在很大争议，甚至形成根本分歧[18]。现代医学认为[19]，早期针灸干预治疗方法能显著提高脑中风病人的日常生活能力，明显改善其运动功能及认知功能。针刺能够改善脑血液循环;增强中枢外周传到功能;对脑葡萄糖代谢，钙离子，ATP代谢也有影响;增强免疫力缓解脑血管的免疫损伤;调节脑梗塞患者LOP和SOD水平，抑制自由基的产生，加速自由基的清除减少缺血再灌注损伤[20]。国内的大部分研究初步表明[21]，无论是缺血性中风，还是出血性中风，恢复期治疗皆有着一定的疗效。而且在急性期针刺，其疗效优于在恢复期针刺。齐宇等在中风发病的超早期(3 h)运用针灸治疗，结果显示疗效满意[22]。

　　仪器的早期介入也对中风的康复具有影响。赵留庄等[23]在中风发病3 d内运用神经康复理疗仪治疗急性脑卒中肢体功能障碍，效果显著。此外，电疗、光疗、水疗、蜡疗以及电针疗法、超声疗法、穴位磁疗、中西药直流电导入等，这些理疗方法的早期介入也为中风病人功能的恢复打下良好的基础。

　　2.5 心理问题的康复 偏瘫患者经过住院治疗病情稳定后，还要面对漫长而艰苦的康复过程。由于身体的残疾，几乎所有的患者都会出现一些心理方面的异常，抑郁，焦虑，恐惧，情感脆弱、自我控制力差;行为依赖，被动，意志力差;攻击行为等[24]。

　　心理康复贯穿整个病程和护理的始终，要根据病人不同时期的心理状态，给予疏导、支持、鼓励，指导其家属、同事给予病人宽慰，树立力所能及的生活目标，使其在良好的情绪中由被动运动逐渐过渡到主动锻炼，由替代护理逐渐过渡到自我护理，最大限度发挥患者身体的残存功能[25]。

　　早期的心理康复护理对患者的躯体、心理、免疫功能、家庭功能等方面有积极的影响。可以调节患者的心理状态，促进患者的心理健康，发挥心理防御能力，还可改善、消除患者的抑郁情绪，从而显著提高治疗效果[26]。

　　2.6 各种康复方法的结合 把中国传统的针刺治疗与现代康复治疗相结合，其疗效越来越多的得到肯定。有针刺配合、点穴配合、康复治疗物理疗法分别结合康复治疗，药物、健肢功能活动、健康指导配合综合的康复训练等，各种康复方法的结合治疗经研究表明都优于单一的康复疗法[27]。

　　3 问题与展望

　　在我国急性脑梗死患者多在神经科治疗，出院后进行康复治疗，甚至有的患者从未得到康复训练，这与国外提倡的早期康复治疗存在较大的差距[28]。目前我国国民经济及居民收入不高，大多数急性卒中患者在神经内科治疗病情稳定后出院回家，平均住院天数约14 天，不能转到康复病房或康复中心进行治疗。因此很多患者出院后没有康复治疗发生“废用综合症”或者非科学的康复发生“误用综合症”。 因此应该大力推广和普及三级康复治疗模式[29]。一级康复是指早期在急诊医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;二级康复是指在康复病房/中心的康复治疗;三级康复是指在社区或是家中的继续康复治。因此早期正确、科学的康复治疗对整个康复的过程就更为重要。但对治疗时机及具体方法的选择扔存在分歧，需要进一步探讨。

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