经眉弓锁孔入路治疗颅内病变 （附290例分析）

　　作者：郑永日　　作者单位：华中科技大学同济医学院， 湖北 武汉 430030

　　【摘要】目的 总结经眉弓锁孔入路治疗颅内病变的手术经验。 方法 回顾性分析近10年来收治的290例颅内病变的手术经验。病变位于鞍区279例，颅前窝9例，第三脑室2例。均行经眉弓锁孔入路病变切除术。 结果 病变全切除214例 (73.8%)，次全切除76例 (26.2%)。206例术前视力障碍病人中，术后1周内视力有所改善158例 (76.7%)。术后出现暂时性尿崩24例 (8.3%);脑脊液鼻漏5例 (1.7%)，经保守治疗后恢复。107例功能性腺瘤病人中，术后1周内分泌恢复正常水平56例 (52.3%)，其余均有不同程度的下降。1例无功能垂体腺瘤病人术后第5天死于心肌梗死。对180例病人术后随访1年，复发15例。 结论 经眉弓锁孔手术是一种安全、有效的微创手术，值得进行深入研究和广泛应用。

　　【关键词】 经眉弓锁孔入路 脑肿瘤 显微外科手术

　　Transorbital keyhole approach for intracranial diseases: analysis of 290 cases

　　ZHENG Yongri1, GUO Mian2, LI Qingsong2, et al.

　　1. Tongji Medical College, Huazhong University of Sciences & Technology, Wuhan 430030, China; 2. Department of Neurosurgery,

　　Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

　　Abstract: Objective To summarize operative experience via Transorbital keyhole approach for intracranial diseases. Methods Surgical experience from 290 patients with intracranial diseases operated in the past 10 years were retrospectively analyzed. The tumor was located in sellar in 279 cases, former fossa in 9, and the third ventricle in 2. Patients were all operated on through the supraorbital keyhole approach. Results Total resection of tumor was achieved in 214 cases (73.8%), and subtotal in 76 (26.2%). In 206 patients with preoperative visual impairment, 158 (76.7%) obtained visual improvement 1 week after the operation. Temporary diabetes insipidus occurred in 24 (8.3%) cases and cerebrospinal fluid fistula, recovered after conservative treatment, in 5 (1.7%). In 107 patients with functional adenoma, endocrine had recovered to normal level in one week in 56 (52.3%) cases, and the rest had varying degrees of decline. One case of non-functioning pituitary adenoma died of myocardial infarction at day 5 after the surgery. One hundred and eighty patients were followed up for 1 year with recurrence in 15. Conclusion The surgery via supraorbital keyhole approach is a safe and effective minimally invasive operation, thus deserving further study and wider application.

　　Key words: transorbital keyhole approach; brain neoplasms; microsurgery

　　1998年9月~2008年1月，我科采用经眉弓锁孔入路治疗颅内病变290例，手术创伤小，病变全切率高，病人恢复快，取得了良好的疗效，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男性130例，女性160例;年龄6～78岁，平均36.8岁。病程1周～18年，平均10个月。其中单眼视力下降110例，双眼视力下降96例，双眼失明10例;单颞侧偏盲86例，双颞侧偏盲69例;头痛228例;闭经、泌乳48例，肢端肥大25例，向心性肥胖4例，男性性功能障碍19例，多尿17例;嗅觉丧失5例;癫痫2例。

　　1.2 影像学资料 均行头部MRI检查，显示病变位于鞍区279例，病变直径为1.0～7.5 cm，平均3.2 cm;颅前窝9例 (其中包括额叶病变4例)，病变直径2.5～5.0 cm，平均3.0 cm;第三脑室2例，病变直径分别为2.0和2.5 cm。

　　1.3 术前鞍区病变病人行内分泌检查 泌乳素 (PRL) >700 mIU/L (正常值男<300 mIU/L，女<500 mIU/L) 64例，生长激素 (GH)>30 mIU/L (正常值0.516～13 mIU/L) 38例，促肾上腺皮质激素 (ACTH)> 30 pmol/L (正常值1.1～11.0 pmol/L) 5例;余172例鞍区占位病变病人内分泌检查正常。

　　1.4 手术方法 术前剃除单侧眉毛，全麻后，病人仰卧位，头向后仰10°～15°，沿眉弓切开皮肤至骨膜，切口长为3～4 cm，分离并用缝线固定切口两侧。磨钻于眉弓外侧上端钻孔，铣刀铣下眉弓处骨瓣，骨瓣包括眶上缘并咬除眶上壁。弧形剪开硬膜，基底朝向眼球，置入脑压板轻抬起额底，剪开蛛网膜，吸除脑脊液后进一步深置脑压板并抬高额叶，可见外侧裂池根部、颈内动脉池、视神经池、视交叉池及视交叉前池等结构。沿外侧裂池根部切开上述各脑池的蛛网膜。解剖脑池，吸出更多脑脊液，使脑压进一步降低，以利于牵拉额叶，扩大手术野，逐步较好地显露出视神经、视交叉及肿瘤等结构。仔细辩认鞍区肿瘤与视交叉、垂体柄等周围重要结构的关系，手术过程中注意保护这些组织，注意细小穿通血管的辨认及保护。切除肿瘤瘤体后分块或整个切除肿瘤包膜。操作中不可强行牵扯。显微镜下切除病变后，术区严格止血，缝合硬膜，固定骨瓣，间断缝合骨膜、肌肉和皮下组织，皮内连续缝合切口。

　　2 结 果

　　本组病变全切除214例 (73.8%)，次全切除76例 (26.2%)。术后病理学类型：垂体腺瘤198例，颅咽管瘤41例，鞍结节脑膜瘤16例，Ratheke囊肿9例，鞍旁脑膜瘤5例，嗅沟脑膜瘤5例，畸胎瘤4例，额叶胶质瘤4例，胆脂瘤2例，第三脑室室管膜瘤2例，下丘脑胶质瘤2例，下丘脑错构瘤1例，垂体腺瘤合并胆脂瘤1例。206例术前视力障碍病人中，术后1周内，视力有所改善158例 (76.7%)，无明显变化30例，视力下降15例，手术侧失明3例 (经复查头CT证实为术区渗血)。视力下降及失明者均行改善微循环、扩张血管及高压氧治疗，改善8例。术后出现暂时性尿崩24例 (8.3%);脑脊液鼻漏5例 (1.7%)，经保守治疗后恢复。107例功能性腺瘤病人中，术后1周，激素水平恢复正常56例 (52.3%)，其余均有不同程度的下降。1例无功能垂体腺瘤病人于术后第5天死于心肌梗死。

　　本组180例术后获1年随访。132例获随访的垂体腺瘤病人中，术后3~6个月行伽玛刀治疗98例，随访期内均无复发;未行伽玛刀治疗34例病人中，复发12例，予伽玛刀治疗。33例颅咽管瘤病人获随访，其中6个月内行伽玛刀治疗10例，均无复发;其余23例中，复发而需行伽玛刀治疗3例。11例脑膜瘤病人获随访，均无复发。2例额叶胶质瘤和2例下丘脑胶质瘤病人术后1个月内开始行规律放疗，均无复发。

　　3 讨 论

　　随着微创神经外科的发展，经眉弓锁孔入路近年来得到了越来越多的应用。经眉弓入路是额下入路的锁孔化。锁孔手术强调的是深部重要结构的微侵袭，而不是片面追求小骨窗[1]。

　　在选择哪侧眉弓方面，可以根据术者的习惯。但我们认为：由于手术本身对视神经有一定的牵拉和对神经滋养血管的损伤，因此，手术时应尽量选择视力损害较重的一侧眉弓;另外，一侧眉弓入路对对侧的鞍区暴露较好，因此，对向一侧发展的病变最好选择对侧眉弓。锁孔手术在条件容许的情况下，应尽量多地暴露手术视野，以达到彻底切除的目的。经眉弓锁孔入路只能部分暴露第三和第四间隙，使这两个间隙的手术受到了一定的限制[2]。手术时可以磨除眶上缘内板的骨质来扩大视野。对于是否去除眶顶，本组将眶顶去除到视神经管处，这样即可大大扩大手术操作的空间，有充分的空间避开前置的视交叉，同时减小了脑压板对额叶的牵拉，有更大的回旋角度，能更好地显露第三和第四间隙。鞍区结构复杂，其病变很容易与周围组织和血管黏连，尤其是较大的垂体瘤和颅咽管瘤等。对于与周围组织黏连较重的病变，需要仔细分离，尽量减少牵拉。使用电凝时应尽量用最小功率，在不损伤周围组织的情况下尽量达到病变全切除。术中仔细辨认、分离垂体柄和视神经等结构很重要，鞍区的病变多对周围组织造成压迫和包绕，使其变得菲薄，有时不小心可将其拉断，术中应仔细寻找它们的界面进行分离。术前通过MRI来初步判断垂体柄等结构和病变的关系，有利于术中更好地保护这些结构[3]。对囊性病变可以先放除液体，待病变缩小后再切除;实性病变可以寻找间隙，予以分块切除。对鞍膈内病变进行刮除的时候，需注意力度的把握，用力过大可能造成颅底骨折，致术后脑脊液漏。向两侧用力刮除也可能损伤海绵窦而导致大出血。关颅时应严格止血，鞍膈内可用明胶海绵填塞，术区用速即纱贴敷。对于术后残留的病变可以辅以伽玛刀治疗，一般能取得比较满意的效果。

　　经眉弓锁孔入路也有其适应范围：①由于骨窗对视角范围的限制，因此，该入路适用于额底病变的切除。②对于向鞍区两侧发展均超过颈内动脉1.0 cm的实性肿瘤不适合。③向鞍下发展的肿瘤，没有突出鞍膈者不适合。④对于肿瘤突入第三脑室者亦应慎重考虑，需要时可以采用联合入路切除病变[4]。⑤如果需要进一步扩大切口才能切除病变，或病变广泛侵及颅骨和硬膜，需要术中进行颅骨重建者，不适合行此入路[5]。

　　【参考文献】

　　[1] 袁绍纪, 张荣伟, 张洪俊, 等. 经眉弓眶上锁孔入路切除鞍区病变 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2002, 7(2): 78-79.

　　[2] 冯文峰, 张永明, 黄理金, 等. 经眉眶上锁孔入路与经翼点锁孔入路的解剖学对比研究 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(11): 503-505.

　　[3] LAN Q, DONG J, HUANG Q. Minimally invasive keyhole approaches for removal of tumors of the third ventricle [J]. Chin Med J, 2006, 119 (17): 1444-1450.

　　[4] LIU J K, CHAD C D, KESTLE J R, et al. Cranial base strategies for resection of craniopharyngioma in children [J]. Neurosurg Focus, 2005, 18(6A): E9.

　　[5] WIEDEMAYER H, SANDALCIOGLU I E, WIEDEMAYER H, et al. The supraorbital keyhole approach via an eyebrow in- cision for resection of tumors around the sella and the anter- ior skull base [J]. Minim Invas Neurosurg, 2004, 47(4): 221-225.