小骨窗经侧裂2岛叶入路显微手术治疗基底节高血压脑出血36例临床分析

　　作者：刘秋成,雷学,宏伟,常忠利,毕艳华,檀巨　　作者单位：062552 河北省任丘市，华北石油总医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨小骨窗经侧裂2岛叶入路显微手术治疗基底节高血压脑出血的手术方法和疗效。方法 对36例基底节区高血压脑出血采取经侧裂2岛叶入路显微手术清除血肿，并与同期34例行传统骨瓣开颅患者的临床疗效进行对比。结果 2组手术时间、术后并发症、术后清醒时间方面差异有统计学意义(P<0.05)，小骨窗经侧裂组术后恢复良率(ADL Ⅰ～Ⅲ级)明显高于骨瓣组(P<0.05)，两者血肿清除率及病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 小骨窗经侧裂2岛叶入路显微手术治疗基底节高血压脑出血具有创伤轻,手术显露满意,血肿清除彻底,止血可靠,术后神经功能恢复好,致残、致死率低等优点。

　　【关键词】 脑出血 高血压性 基底节区 显微手术 外侧裂入路

　　我们采取小骨窗经侧裂2岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血(HBGH)并与同期行大骨瓣开颅血肿清除术患者的临床资料进行对比研究,分析其疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2004年10月至2008年1月我院收治的HBGH患者70例，小骨窗经侧裂2岛叶入路显微手术组(微创手术组)36例，男19例，女17例;年龄32～72岁，平均年龄53.5岁;术前GCS昏迷评分6～8分16 例，9～12分15 例，12分以上5例;单侧瞳孔散大3 例。大骨瓣开颅并去骨瓣减压手术组(大骨瓣手术组)34例，男18例，女16例;年龄31～70岁，平均年龄52.3岁。术前GCS昏迷评分6～8分 15例，9～12分14 例，12分以上5 例，单侧瞳孔散大2 例。2组患者基底节区脑出血均经头颅CT明确诊断。血肿分型及血肿量根据Mizukami方法分型[1，2]，其中小骨窗组限局型10例，壳核锥体束型17 例，壳核锥体束脑室型 9例;大骨瓣组限局型 8例，壳核锥体束型16例，壳核锥体束脑室型10例。血肿量按多田公式计算2组术前一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 纳入标准 (1)基底节区高血压脑出血诊断明确，血肿量30～80 ml;(2)术前GCS评分6分以上;(3)手术时发病时间不超过24 h，年龄<72岁;(4)经临床及影像学检查基本排除脑动脉瘤，脑动静脉畸形，脑外伤或肿瘤、卒中所致出血。(5)不伴有其它重要器官的功能不全，术前双侧瞳孔散大及及呼吸衰竭者被剔除。

　　1.3 手术时机与手术方法 70例患者全部采用插管全麻，均于发病后24 h内实施手术，显微手术组头皮切口相当于外侧裂颅骨投影线，结合头颅CT确定血肿位置及离侧裂皮层最近的层面，以此为中心由前下向后上作一约6 cm斜切口，切开皮肤后用铣刀锯一直径约3 cm骨窗，硬膜切开后即快速滴注甘露醇，在显微镜下自外侧裂中后部近额侧锐性分开蛛网膜，经过侧裂或额叶皮质无血管区，解剖出一个长约2 cm的入口，沿额颞间隙进行解剖，注意避免损伤大脑中动脉及其分支，分离至大脑中动脉分叉处，用棉片保护后再做适当剥离即可达岛叶表面。选择无血管区切开约1 cm，向下稍分离可至血肿腔，在低吸引力下行血肿清除，操作尽量在血肿腔内进行，逐步深入，腔壁粘连紧密血凝块不必勉强吸除，以免造成渗血不止及正常脑组织损伤。大骨瓣手术组采用标准额颞部大骨瓣或大颞瓣切口，骨窗大小为(8～10) cm×(10～12) cm，采用经颞上回或颞中回入路进入血肿腔，关颅时硬膜不缝合或行减张修补缝合，去除骨瓣。

　　注：与微创手术组比较，3P<0.05

　　1.4 疗效评价 记录反应手术即时及近期和远期效果的指标，存活患者均得到随访，并以术后6个月时状态作评价，采用日常生活能力(ADL)分级法：Ⅰ级为完全恢复日常生活Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ级为需人帮助、扶拐可行，Ⅳ级为卧床但保持意识清醒，Ⅴ级为植物生存状态。其中Ⅰ～Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 手术时间及血肿清除情况 平均手术时间微创手术组低于大骨瓣手术组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。2组术前血肿量差异无统计学意义(P>0.05)，术后48 h复查头颅CT，计算残余血肿量和血肿清除率，血肿清除率2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 术后并发症及近期意识变化情况 出院前统计术后再出血、肺部感染，消化道应激性溃疡、电解质紊乱等术后并发症情况，2组差异有统计学意义(P<0.05)，术后7 d GCS评分及术后自动睁眼时间，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 预后 术后6个月随访，微创手术组死亡3例，死于肺部感染合并多器官功能衰竭2例，死于再出血并中枢衰竭1例。大骨瓣手术组死亡3例，死于严重肺部感染2例，死于颅内感染1例，2组差异无统计学意义(P>0.05)。存活患者术后6个月时ADL评分：微创手术组Ⅰ级3例,Ⅱ级11例,Ⅲ级14例,Ⅳ级3例,Ⅴ级2例。大骨瓣手术组Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。其中Ⅰ～Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。日常生活能力评价微创手术组良好率 77.7%(28/36)，大骨瓣手术组 52%(18/34)，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　目前针对HICH的手术主要分为大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术、钻孔微创手术(钻孔引流、锥颅碎吸、立体定向)等三大类。近年来,随着医学影象学及显微神经外科技术的发展，高血压脑出血手术的目的不再只限于挽救生命，更注重神经功能的恢复[1-5]。因而微创神经外科成为目前较受推崇的出血性脑卒中手术治疗方式,许海雄等[1]采用小骨窗微创手术治疗基底节区脑出血，认为与传统大骨瓣开颅手术疗效并无明显差别，也有研究表明[6-9]应用经外侧裂2脑岛入路显微外科技术清除血肿，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减少了对正常脑组织的牵拉与损害;通过脑自然裂隙进入血肿腔，岛叶皮层较小的切口即可在显微镜直视下清除血肿，使脑组织损伤降至最低，术后不良反应轻。我们对上述2种手术方法治疗的壳核出血患者的临床资料进行了比较，2组基本情况差异均无统计学意义(P>0.05)，在手术时间、术后并发症、术后早期意识恢复方面小骨窗经侧裂组与大骨瓣手术组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而血肿清除率2组相比差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后6个月时ADL评分相比，微创手术组恢复良好率明显优于大骨瓣手术组(P<0.05)。

　　小骨窗经外侧裂2脑岛入路显微手术治疗基底节区HICH与标准大骨瓣开颅手术相比主要有以下优势：(1)小骨窗开颅手术开颅尺寸较小，手术创伤小，手术时间短，本组手术时间平均为1.5 h左右，患者术后恢复较快，降低了术后长期卧床所致肺部感染等并发症的产生。(2)小骨窗开颅不仅对血肿的显露完全可达到传统大骨窗开颅术的要求,而且在脑皮质切口很小的情况下即可全面清除血肿，利于周围脑组织早期功能恢复，减少了脑组织不必要的牵拉及损伤。(3)小骨窗开颅手术处理基底节出血可在直视下根据需要灵活转换显微镜视线方向,通过“门洞效应”可窥视血肿全貌,既可彻底清除血肿,又可进行止血操作,无需进行输血及颅骨修补,对患者的内环境干扰小。(4)该入路通过脑沟回的自然间隙，以最短路经进入基底核区血肿腔，且此处大脑中动脉的分支相对较为稀疏，便于操作并降低了损伤血管的风险。(5)显微镜下操作，能提供良好的照明和视野，能更好的保护脑血管，避免伤及重要的穿通血管。(6)豆纹动脉是主要的责任血管，该入路更接近壳核区的穿支血管，能准确的电凝活动性出血的血管，妥善止血而不伤及正常脑组织。(7)术中必要时可咬除蝶骨嵴，进行颞侧血管减压，防止因静脉回流不畅而加重脑水肿。(8)该入路更接近于血肿中心区域，位置较高，有利于显微镜的光线对血肿腔的显露。

　　该入路手术对象以无脑病及严重颅内高压者为宜。多数学者认为，对于颅内压严重升高，血肿量>70 ml，术中脑膨出者，由于外侧裂分离困难，易造成脑组织牵拉性损伤，故不宜采用此人路，应改用大骨瓣开颅经颞上回或颞中回人路[6，7]。以期度过术后严重水肿从而有助于挽救患者的生命。

　　本研究显示，超早期小骨窗经侧裂入路治疗高血压基底节脑出血可完全达到大骨瓣开颅的血肿清除效果，术后远期预后评价，即6个月时的日常生活能力评价良好率高于或接近有关报道[8];各种并发症的发生如消化道溃疡出血、肺部感染、再出血等均低于文献报道[3，4]，可见，小骨窗经侧裂—岛叶入路显微手术对基底节高血压脑出血治疗,不失为一种疗效优、损伤轻、预后好的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 许海雄，罗友章,陆键,等.高血压性基底节区脑出血的显微外科手术治疗.中华显微外科杂志，2005，27：93295.

　　2 朱宏伟，师蔚，杨永林，等.外科治疗幕上高血压脑出血手术方式地选择.中国临床神经外科杂志，2005，10：2842285.

　　3 赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,85:223822242.

　　4 潘剑威，詹仁雅，童鹰，等.基底节脑出血微创手术和传统开颅术的疗效比较及影响因素分析.中国危重病急救医学，2006，18：2822284.

　　5 翟广，刘献志.小骨窗显微镜下手术治疗高血压基底节区出血.中风与神经疾病杂志，2007，24：7342735.

　　6 熊文浩，葛建伟，张晓华，等.经侧裂2岛叶入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血.上海交通大学学报，2006，26：9372939.

　　7 何伟文,伍键伟,陆勇键,等.小骨窗经侧裂入路显微手术治疗基底节高血压脑出血.中华神经医学杂志，2006，5：6952697.

　　8 Rabinstein A，Atkinson J，Wijdicks E.Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma：to what purpose.Neurology，2002，58：136721372.

　　9 Mayer SA.Ultra2early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage.Stroke,2003,34：2242229