重型颅脑损伤89例伴合并伤急诊救治体会
发表时间：2011-11-25 浏览次数：528次
作者：魏忠,刘万荣 作者单位：霍邱县第一人民医院
【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤伴合并伤的急诊救治方法。方法 回顾分析89例重型颅脑损伤伴合并伤患者的临床资料。结果 本组治愈50例，占56.2%，残疾17例，占19.1%，死亡22例，占24.7%。结论 认真抓紧救治的“黄金时间”，早期诊断，早期手术，正确处理合并伤，重视并发症的综合治疗是抢救成功的关键。
【关键词】 重型颅脑损伤;早期诊断;早期手术;并发症
现代社会中，交通意外事故伤害、高空坠落伤害等因素不断增多，已成为危害人民生命健康最大的伤害之一。我院2006年1月至2008年6月急诊救治重型颅脑损伤89例伴合并伤，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组89例中男性64例，女性25例;年龄4～74岁，平均39岁，其中18～40岁65例。致伤原因：车祸伤64例，高处坠落伤12例，打击伤7例，其他伤6例。
1.2 伤情 本组闭合性损伤61例，开放性损伤28例;其中脑挫伤53例，硬膜下血肿13例，硬膜外血肿8例，脑内血肿6例，脑干损伤6例，颅骨骨折23例。合并其他部位损伤32例，其中骨盆脊柱四肢骨折28例，肝脾破裂9例，肾挫伤7例，创伤性湿肺9例。
1.3 临床表现 受伤后均有不同程度意识障碍、呼吸困难、休克等症状，GCS≤8分。本组有26例出现脑疝，5例心跳呼吸停止，19例肺部感染，22例水电解质平衡紊乱，26例血糖升高，11例消化道出血。
1.4 诊治方法 本组89例就诊时间为伤后30 min～6 h，患者来诊后，依“ABC”预案积极组织抢救。行查体，必要的辅助检查及必须的术前准备，采用心电监护仪监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，并观察瞳孔变化。快速建立两条静脉通道(留置针输液调节液体进入体内速度)，输高渗盐水、代血浆、全血等，用甘露醇或速尿、激素降颅内压。对呼吸不稳定或呕吐频繁者立即予气管插管并吸氧。对开放性和骨折患者立即包扎伤口并做外固定。腹部穿刺初步考虑有腹腔脏器损伤可能性者，经B超、CT检查，诊断明确后，立即急诊手术。本组6例腹、脑同时急诊手术，脑部手术21例。
1.5 结果 本组病例随访2年，能参加日常工作、生活自理者50例，占56.2%;残疾17例，占19.6%;植物状态2例，占2.3%;死亡22例，占24.7%。
2 讨论
2.1 重视救治时间 重型颅脑损伤的病理损害严重，救治不及时常导致死亡。在救治紧急情况下，不应行耗时性辅助检查，常常靠病史、体检、穿刺等简便快捷的方法，结合GCS计分，即可迅速作出伤情判断，在整个救治过程中应分秒必争。研究表明：伤后10 min内“白金时间”是给予救命性治疗，绝对缺氧5 min即可造成脑死亡;伤后1 h是救治的最佳时机,即所谓“黄金1 h”[1]。本组治愈50例(占56.2%)就是抓住了这个时机。
2.2 重视院前急救和早期诊治 重型颅脑损伤的现场急救主要进行急救、气道处理、出血控制和骨折固定。心跳呼吸停止者予以心肺复苏，呼吸不畅者应予气道清理、吸痰，必要时行气管内插管或气管切开，观察意识状态和瞳孔变化，确定伤情监测生命体征，确定有无胸腹、脊柱、四肢等复合伤，作出初步诊断，给予适当的急诊处理。现场救治原则：抢救生命(ABCD)原则，保持呼吸道畅通、人工呼吸、维持有效循环，转运、药物治疗等[2]。重型颅脑损伤的早期诊治至关重要，由于患者受伤后均有不同意识障碍、呼吸困难、休克等，难以提供病史，所以应当及早进行头颅CT检查，并根据患者的GCS评分，神经系统定位体征和CT扫描结果确定颅脑损伤的病理类型及病情程度，制定相应的治疗方案，有手术指征应完善术前准备急诊手术，以免耽误手术的最佳时机。颅脑损伤患者手术时机与预后关系密切，早期手术的患者预后较好，手术过晚者预后差。对脑疝者，可在急诊抢救室内行颅内血肿或脑室穿刺引流，颅内压降低后，再行开颅清除血肿。本组有2例于急诊抢救室进行脑室穿刺引流术，为治疗争取了时间，取得了较好的疗效。
2.3 正确处理合并伤 本组病例中有32例伴有合并伤，其中以骨折最为常见，其次为肝脾破裂等。在处理重型颅脑损伤时，应密切注意和警惕合并伤的可能性，对伴有休克的患者要注意是否合并骨折、胸腹腔脏器损伤破裂出血，对血氧一直低的患者应考虑是否有创伤性湿肺。重型颅脑损伤伴合并伤的患者救治应本着多学科联合救治，以便对伤情进行全面迅速判断，力争在最短时间内明确致命伤所在，决定救治方案时应本着优先处理危及生命的原则。对出现颅内压增高危象又有腹腔内大出血时，应同时进行手术，防止顾此失彼[3]。本组有腹、脑同时手术6例，抢救成功4例，成功率占66.6%。
2.4 积极防治并发症 并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因之一，本组因并发症死亡5例，占总死亡的22.7%，重型颅脑损伤有着相对常见的并发症，正确处理并发症是治疗成功的关键，只有医护人员采用正确治疗方法，才能最大程度降低患者的病死率和病残率[4，5]。并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床，全身应激反应状态，颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关。上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，我们常规使用胃黏膜保护剂，以洛赛克抑制胃酸分泌尤为重要，对于已发生上消化道出血时予以禁食，及时输血补液，防止休克，加强心电监护。在治疗过程中密切观察水、电解质和酸碱平衡状态，出现水、电解质紊乱时及时纠正。重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，致细胞内酸中毒，并促发一系列病理反应，加重中枢神经系统损伤，早期适量应用胰岛素有脑保护作用。肺部感染也是重型颅脑损伤的常见并发症，预防性气管切开，加强护理，促进肺部引流及选用敏感的抗生素，加强药物治疗能有效控制感染。
综上所述，我们认为抓紧“黄金时间”救治，早期诊断，及早手术，正确处理合并伤，重视并发症的治疗是救治成功的关键，可降低重型颅脑损伤患者的病死率及病残率。
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