微量泵静脉给予垂体后叶素治疗外伤性尿崩症17例
发表时间：2011-11-28 浏览次数：485次
作者：陈进,金卫星,祝,斐 作者单位：解放军一七一医院神经外科 江西九江 332000
【关键词】 微量泵 垂体后叶素 外伤性尿崩症
外伤性尿崩症是颅脑损伤的并发症，因其常引起水、电解质代谢紊乱，给治疗造成进一步的困难，严重时甚至危及患者生命。我科自1999年05月至2006年12月共收治颅脑损伤后并发尿崩症17例，经微量泵持续静脉给予垂体后叶素治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女6例，年龄16～55岁，平均32.8岁。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤5例，钝器打击伤2例，入院GCS评分：4～8分9例，9～12分6例，13～15分2例。
1.2 临床表现 昏迷患者表现为多尿，清醒患者均表现烦渴、多饮、多尿，以夜间明显(控制入量不能使尿量减少)，疲乏无力，皮肤干燥，体重下降。症状出现时间为伤后2～14d，平均8.9d。17例中颅底骨折12例，颅盖骨骨折7例。CT检查：脑挫裂伤10例，多位于额、颞叶底部。蛛网膜下腔出血9例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿1例，脑内血肿2例。
1.3 实验室检查 24 h尿量4 600～12 200 mL，其中4 600～6 000mL/d 6例，6 000ml～10 000mL/d 10例，> 10 000mL/d 1例。尿比重：1.001～1.006。尿糖(一)，尿蛋白(一)，肾功能、血糖正常，少数患者有不同程度的低血钾、低血钠、低血钙等。
1.4 治疗 在积极治疗原发病的基础上，应用微量泵持续静脉给予垂体后叶素，根据患者尿量增多的程度，首先于3～5U/h，接着1～3U/h，并记录每小时尿量，其后根据记录的每小时尿量随时进行调整。
2 结果
17例病人按上述方法进行治疗后，5～10h内尿量即可控制在60～200mL/h之间。14例患者血钠调整至正常范围。17例患者出院时有12例已停药，尿量恢复正常，临床治愈，5例出院后继续服药1～2月治愈，无反复。
3 讨论
临床将尿崩症分为原发性和继发性两类。前者系视上核及室旁核神经细胞退行变性，后者系各种原因引起视上核及室旁核和丘脑下部-神经垂体束的直接毁损。颅脑外伤引起尿崩症占尿崩症病人总数2%～16%。本组17例中有12例颅底骨折，说明颅底骨折是颅脑损伤性尿崩的主要原因。骨折线多发生在蝶鞍及其附近，有40%～60%的病人伴颅神经损伤。当头部受到外力的剧烈冲击，脑底部猛烈移动，可伤及丘脑下部一垂体系统。丘脑下部是水代谢的高级中枢。丘脑下部内侧区有视上核和室旁核，它们发出纤维-视上垂体束和室旁垂体束组成丘脑下部-垂体束，到达垂体后叶。同时把胞体所分泌的激素(抗利尿激素)输送到垂体后叶并储藏于毛细血管内，然后随渗透压感受器的支配释放入血液，经血液再作用到肾脏的肾小管远端，调节对水的吸收，正常人水代谢的生理调解是通过口渴感和肾脏对水的控制来完成。直接或间接破坏了丘脑下部，可致抗利尿激素的减少，肾小管重吸收功能障碍而发生水代谢紊乱，出现尿崩症[1]。其中若损伤视上核或正中隆突以上的神经束，则可发生永久性尿崩症，损伤正中隆突以下或垂体后叶时则仅发生暂时性尿崩症。笔者认为，出现下列症状即可诊断为尿崩症：①颅脑损伤后，出现多饮多尿，尿量大于4 000mL/d、尿比重<1.006;②控制入量不能使尿量减少，尿比重不增高;③停止使用利尿、脱水剂后尿量仍持续增多;④排除糖尿病、及肾功能衰竭等疾病。尿崩症的诊断一旦确定，除积极治疗原发病颅脑损伤外，应立即停止使用皮质激素，及时治疗尿崩症。尿崩症的治疗包括补充液体和药物治疗，因患者失去的主要是水分，排出的尿液含电解质很少，故初期只应补充大量不含电解质的液体，能口服的任其饮水，对于昏迷患者必须注意液体摄入量及尿排出量，并注意纠正电解质紊乱。应密切观察病情变化，早诊断，早治疗。如漏诊、误诊，尤其是昏迷病人或渴感丧失者，不能主动补足水分，可造成严重脱水、高血浆渗透压、低血钾、低血钠。如继续静脉使用脱水利尿药物时，可逐渐发生严重高张综合征，导致病死率增高。常规的激素替代疗法是用垂体后叶素5～10U皮下注射，6～8h/次[2]。用该方法进行治疗中，笔者常发现尿量减少不明显，而加大剂量时又会出现尿少甚至无尿。因此笔者采用了可准确控制剂量的微量泵将垂体后叶素持续静脉泵入，在治疗期间可根据每小时纪录的尿量而随时准确调整泵入剂量，临床实践证明这种方法能将尿量控制在理想的范围，也很好地解决了尿崩症所带来的失水性高热和低钠或高钠血症等。此外还发现持续泵入垂体后叶素可协同多巴胺发挥升压作用，对部分病人有利于将血压控制在要求的水平而保证有效的脑灌注压。至于控制尿崩症的其他药物如双氢克尿噻、卡马西平、安托明等，仅可用于病情稳定的恢复期治疗[3]。
【参考文献】
[1]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.327
[2]陈灏珠主编.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1998.953
