定向微创置软管吸引术治疗高血压脑出血
发表时间：2011-12-12 浏览次数：501次
作者：缴焕财,孙树杰,于海良,董洪顺 作者单位：124200辽宁大洼县第一人民医院神经外科116023大连医大附属二院神经外科124200大洼县第一人民医院110005辽宁省疾病预防控制中心社会医学与健康研究所
【摘要】目的：探讨应用定向微创置软管脑内血肿吸引清除术治疗高血压脑出血的临床效果及意义。方法：回顾性分析应用定向置管脑血肿吸引清除技术治疗103例高血压脑出血病例。结果：根据格拉斯哥预后评分(GOS)的标准及日常生活能力评判(ADL)，近期疗效：优良率(5242%);远期疗效：治愈及良好率631%，死亡率(092%)。结论：定向微创钻颅置软管血肿吸引术是一种定位准确、创伤更小、科学安全、疗效更好、恢复更快、操作简便，适合目前国内及基层医院救治脑内血肿的全新手术模式。
【关键词】 高血压 脑出血 定向微创置管 吸引术
资料和方法
2008年5月～2009年10月收治高血压脑出血患者103例，男64例，女39例;年龄42～74岁，平均58岁;患者均有高血压病史。
意识状况：发病时部分意识障碍GOS>9分或完全清醒GOS 15分。
症状与体征：发病后均出现意识障碍和不同程度的肢体瘫痪或强直。
血肿部位与大小关系：壳核91例，出血量20～120ml，平均70ml;丘脑出血12例，出血量20～40ml，平均30ml。
手术时机：超早期手术(发病6小时以内)34例，早期手术(7～24小时)49例，延期手术(24小时～1周)20例。
手术方法：手术均在局麻下进行，采用定向微创颅内置软管，首先术前CT定位或根据头CT提供数据，准确测量头CT片上提供脑内血肿的三维数据，算出血肿面积，形成血肿立体形态图，确立头部靶点数及其入颅径路，用“头部立体画线法”，双侧孔软性脑内血肿吸引管，(内径在25～32mm)至靶点，进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿，术毕留置该管作术后血肿残腔内引流，接一次性颅脑微负压引流装置。术后次日残留血肿行尿激酶溶解治疗，至残血引出90%以上拔除引流管。
对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻病人，除脑室内置管外引流减压和尿激酶溶解治疗外，均需配合腰穿置换血性脑脊液或腰大池引流。
近期我们也开展了CT下操作治疗，根据术中CT所显示的引流管与脑血肿的位置关系，随时调整引流管的位置和吸引侧孔的方向，最大限度地清除血肿。
近期疗效：治疗后1个月，根据GOS量表分5个标准：①优：恢复良好，能正常生活，有轻度神经障碍;②良：中度病残，但生活能自理;③重度病残，意识清楚，生活不能自理;④植物生存;⑤死亡。
远斯疗效：治疗6个月后，用日常生活能力评判。ADL 1为治愈，ADL 2～ADL 3为良好，ADL 4～ADL 5为病残。
结 果
术后4天内血肿引流干净61例，5天内30例，1周内12例，术中出血0例，术后再出血0例，术中、术后无死亡，合并肺内感染6例，上消化道出血8例，褥疮0例。根据格拉斯哥预后评分(GOS)的标准。临床病情分级近期疗效 出血部位与近期疗效
随访结果：治疗6个月后随访，失访11例，死亡2例(其中1例死亡于脑动能衰竭，1例死于心肺动能衰竭)，治愈25例，良好33例，病残42例。
讨 论
近几年对于高血压脑出血治疗的研究又重新成为热点，外科医生借助于各种现代化医疗设备，对高血压脑出血的手术治疗一直在努力探索。
我们于2008年5月开展定向置软管微创救治高血压脑出血的临床应用与研究，总结了103例高血压脑出血病例取得了较好的临床效果。达到既清除脑内血肿挽救病人生命，又注重术后病人生存质量，降低了高血压脑出血病人的致残率和死亡率，扩大了手术适应证。克服了内科保守治疗主要依靠药物治疗的局限性和外科开颅手术创伤大适应证窄及预后差的缺点。根据立体定向原理和头部立体划线法，使该项手术穿刺血肿靶点更加准确，并在通过立体定位头部划线法穿刺血肿靶点手术中，能避开颅表重要结构及脑皮层动能区。引流管软性、圆钝头，双侧孔置入脑内，能随脑组织的搏动而摆动，对脑组织的继发性损伤更小，使手术创伤更小，由于局麻下手术，且操作简便，无需全麻插管和输血，术后恢复快，临床费用低廉，易于床边抢救和基层医院开展。
近期部分病例在CT下定向置管吸引术，在术中CT直视下调整软性引流管口方向，血肿大部分手术中抽出，并可减少抽吸中损伤正常脑组织，术中注入少量生理盐水，维持排空血肿腔压力，减少再出血，使血肿清除更快，大大降低血肿及医源性继发损害。术中可排出血肿90%，48～72小时可拔管。由于CT下操作在排除血肿的同时，也大大减少了对正常脑组织的损伤，使术中、术后再出血率降低，病程明显缩短，彻底改变了传统内、外科治疗中病人脑水肿期反应，病人术后恢复更加理想。
此外，重视心、肺、肾、消化道等的合并症防治，坚持早期综合防治的原则，对减轻病情、降低病残率和死亡率非常重要。
