去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死38例
发表时间：2011-12-02 浏览次数：463次
去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死38例
作者：张文坡,张松林,郭峰 作者单位：071000 河北省保定市，解放军252医院神经外科
【关键词】 脑梗死;去骨瓣减压术;治疗
我院2003年1月至2006年12月共收治大面积脑梗死患者38例，均采用手术去除标准大骨瓣减压治疗，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例中，男26例，女12例;年龄51～78岁;伴高血压者32例，其中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)6例，心房颤动4例;颅脑损伤所致9例。
1.2 临床表现 38例术前均有不同程度的昏迷和偏瘫。发病1 d内手术22例,其中术前单侧瞳孔已有改变12例,但对脱水利尿药仍较敏感。
1.3 影像学检查 38例中术前均行头颅CT或MRI检查，第1次CT或MRI检查确诊28例，经2次CT或MRI检查确诊10例，均诊断为幕上大面积脑梗死，其中波及2个脑叶23例，3个脑叶10例，波及一侧大脑半球5例;大脑中动脉梗死为主26例，大脑前动脉梗死为主10例，大脑后动脉梗死为主2例。影像学上除低密度外，常伴明显水肿、脑沟回消失、中线结构移位、脑室受压变小或闭塞。
1.4 手术方法 手术治疗分2组，未出现脑疝征象前手术者为早期手术组，出现脑疝征象3 h内手术者为晚期手术组，均采取气管插管全身麻醉，术中生命体征监测。采用标准大骨瓣，向下咬除蝶骨嵴至中颅窝底，骨窗约12 cm×15 cm，骨窗边缘硬膜悬吊，星形剪开硬膜，对术前已有脑疝视情况行小脑幕裂孔切开使脑疝复位，再视脑膨出情况取颞肌筋膜做扩大硬膜减张缝合。
2 结果
本组38例，术后死亡3例;35例存活患者意识状态逐渐恢复，恢复至神志清楚的时间为术后第1～21天，平均为术后10 d。术后1年随访应用GOS预后评分标准[1]。GOSⅠ级18例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。
3 讨论
大面积脑梗死是指由于一侧颈内动脉或大脑中动脉、大脑后动脉栓塞或急性梗死，致使相应的供血区急性缺血，造成脑组织缺血，水肿，肿胀，坏死。常累及2个以上脑叶[2]。由于有严重的脑水肿，常导致颅内压明显增高，甚至形成脑疝，其致死率及致残率均较高，因此称之为恶性脑梗死[3]，常见的病因有脑动脉硬化、风湿性心脏病、糖尿病等。目前尚无大面积脑梗死定义的统一标准。大多数学者认为脑梗死直径>4.6 cm或波及2个以上脑叶，梗死面积大于同侧半球1/2～2/3即可确诊。本病的诊断主要是依靠头颅CT、CTA、MRI、MRA。其中CTA和MRA均可定梗死的部位。近年功能MRI如弥散加权成像(DW1)，灌注加权威成像(PW1)逐渐受到重视。
文献报道，大面积脑梗死为脑梗死总病发率的10%，如合并脑疝则病死率高达41.7%[4，5]。传统的内科保守治疗无法根本的解决脑水肿和进行性颅内压增高。此时外科去骨瓣减压术能取得良好效果。不但可以减少病死率，并能通过侧枝循环的再灌注，减少梗死的面积。经研究表明，标准外伤大骨瓣开颅术治疗严重脑水肿和恶性颅内压增高患者的疗效优于常规骨瓣开颅术[6]，本组应用标准外伤大骨瓣开颅结合硬脑膜网状切开治疗大面积脑梗死，病死率为7.9%，取得良好效果。笔者体会，应用标准外伤大骨瓣开颅可以使颅内有更大的缓冲空间。而进行硬脑膜网状切开有如下优点：(1)充分降低颅内压，并防止脑组织膨出、嵌顿致缺血性脑坏死的发生。(2)如需要做二期手术修补颅骨，分离皮筋膜瓣时可减少硬脑膜破裂、脑脊液漏、损伤脑组织的危险性，缩短手术时间，减少出血量。决定手术成败及预后的关键因素是手术时机。治疗要点是早期诊断，早期彻底减压，恢复血供。大多数学者支持早期实行手术，特别是大面积脑梗死患者病情持续恶化预计常见的脱水药物无法有效控制颅内压的时候应该果断采取手术治疗。目前大家普遍接受的手术适应证为：(1)患者经内科治疗无效，处于脑疝早期或前期;(2)CT显示为大面积脑梗死和脑水肿，中线偏移>5 mm，基底池受压;(3)颅内压>200 mm H2O;(4)年龄<70岁;(5)排除其他严重的器官疾病。本组术前双侧瞳孔散大4例，死亡2例，植物生存1例。单侧瞳孔散大15例，死亡1例。笔者认为手术越早疗效越佳。应争取在不可逆脑干功能损害之前手术。有效降低颅内压，减少梗死面积，减少并发症。术后常规治疗也是至关重要的，本组患者术后立即给予亚低温治疗，并进行颅内监护，视颅内压情况综合应用抬高头部、镇静、止痛、脱水、巴比妥药物甚至过度换气等措施降低颅内压。对于昏迷程度较深的患者早期进行气管切开术，以保持呼吸道通畅，改善供氧，积极防治肺感染、应激性溃疡、水电解质紊乱等并发症的发生。针灸及科学的康复训练也是降低致残率的不可缺少的手段。
尽管应用标准大骨瓣开颅结合硬脑膜网状切开术取得了良好的疗效，但是病历数有限，仍然缺乏前瞻性双盲，大宗的病历对照研究，需要在以后的研究中进一步完善。
【参考文献】
1 Jennett B,Bond M.Asseessment of outcome after severe brain damage.apractical scale.Lancet,1975，1:480484.
2 范玉兰，颅瑛，贾岩，等.急性缺血性脑梗死超早期动脉溶栓治疗临床分析.中国全科医学，2008，11：14511452.
3 Mori K,Aoki A,Yamamoto T,et al.Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemiispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swellingg. Acta nerochin (wien),2001,143:483491.
4 Cockroft KM.Hemicraniectomy after massive hemisphere cerebral infaction:are we ready for a prospective randomized controlled trial. Neurol Neurosurg Psychiatyy,2004,75:179180.
5 Hofmeijer J，Worp HB，Kappelle LJ.Treatment of space occupying cerebral infaction.Crit Care Med,2003,31:617625.
6 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志，2004，20：3839.
