显微手术治疗脑干占位性病变 （附13例分析）

　　作者：索新　　作者单位：吉林大学中日联谊医院神经外科， 吉林 长春 130033

　 【摘要】目的 探讨脑干占位性病变的手术适应证、手术入路及显微手术技巧。 方法 回顾性分析我院2003~2006年手术治疗的13例脑干肿瘤病人的临床表现、肿瘤影像学特点及生长模式和手术治疗效果。 结果 脑干不同位置、不同类型肿瘤生长模式不尽相同。本组镜下判断肿瘤全切除7例，次全切除3例，部分切除3例。术后死亡1例。 结论 应用显微神经外科技术切除脑干肿瘤，只要适应证选择正确，方法得当，可以取得较好的治疗效果。

　　【关键词】 脑干肿瘤 显微外科手术 枕下正中入路

　　Microsurgery for brain stem space-occupying lesion: analysis of 13 cases

　　SUO Xin1, GUO Yongchuan1, GUO Hongchuan2, et al.

　　1. Department of Neurosurgery, China-Japan Friendship Hospital, Jilin University, Changchun 130033, China;

　　2. Department of Neurosurgery, The First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China

　　Abstract: Objective To investigate the indications, operative approach and microsurgical technique of surgery for brain stem space-occupying lesion. Methods Clinical manifestation, imaging, tumor growth pattern and surgical efficacy of 13 patients with brain-stem tumors underwent surgery in our hospital from 2003 to 2006 was retrospectively analyzed. Results Different brain-stem tumors showed different growth patterns. In the series of the patients, tumor was totally resected in 7 cases, subtotally in 3, and partially in 1. One patient died after surgery. Conclusion Fine therapeutic efficacy could be obtained while applying microneurosurgical techniques to resect brain stem tumors with correct indication and appropriate approach.

　　Key words: brain stem neoplasms; microsurgery; median suboccipital approach 随着显微外科技术和神经影像学的发展，脑干肿瘤的外科治疗有了很大进展。近年，许多学者对手术切除脑干肿瘤持积极态度[1，2]。我们2003年8月～2006年9月收治脑干肿瘤13例，采用显微手术治疗，取得一定效果，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男9例，女4例;年龄7～52岁，平均22岁。术前病程2～25个月，平均8.3个月。

　　1.2 临床表现 进食呛咳、吞咽困难和呼吸无力3例，斜视2例，周围性面瘫7例，肢体无力、行走不稳和共济失调5例，头痛、恶心和呕吐5例，锥体束征阳性8例。

　　1.3 影像学资料 均行头颅CT检查，示脑干增粗，肿物可压迫第四脑室，内有低密度或等密度影。均行头颅MRI扫描，示脑干增粗，呈长T1、长T2信号或混杂信号;均行增强扫描，8例显示增强信号，其中3例均匀增强 (图1、2)。肿瘤位于中脑背侧2例，脑桥内2例，脑桥延髓背侧向第四脑室或小脑延髓池生长7例，延髓内2例。非交通性脑积水9例。根据肿瘤生长方式，本组分为局灶型7例，外生型6例。

　　1.4 手术方法 病人侧卧位，病侧在上。除1例中脑背侧肿瘤采用经幕下小脑上入路，其余均采取枕下正中入路。根据CT及MRI影像诊断所示肿瘤部位，选择肿瘤最接近脑干表面切入。对胶质瘤，在肿瘤表面做直切口，先进入瘤内，采用边吸引边电凝的方法分块切除肿瘤后，仔细分离肿瘤与脑干组织的边界，最后争取全切除肿瘤。对海绵状血管瘤与血管母细胞瘤，先仔细分离肿瘤与周围组织的黏连，仔细分辨并逐一切断肿瘤供血动脉，最后将最粗的引流静脉切断，尽可能争取一次性完整切除肿瘤。

　　2 结 果

　　2.1 疗效 镜下肿瘤全切除7例 (图3)，次全切除3例，部分切除3例。术后进食呛咳、吞咽困难、呼吸无力改善2例，斜视改善1例;周围性面瘫改善5例，暂时加重2例;肢体无力、行走不稳、共济失调改善4例，加重1例;头痛、恶心、呕吐改善者5例;锥体束征改善6例。

　　2.2 病理检查 术后病理学证实星形细胞瘤4例，室管膜瘤3例，胶质母细胞瘤1例，海绵状血管瘤3例，血管母细胞瘤2例。

　　2.3 术后并发症 消化道出血2例，给予洛赛克等胃黏膜保护剂治疗1周后症状消失。呼吸困难2例，行气管切开后人工呼吸机辅助呼吸，予抗炎、消除脑干肿胀等治疗，其中1例术后1周因昏迷、肺部感染、呼吸衰竭死亡，另1例3周后呼吸困难症状缓解。

　　2.4 术后放疗 胶质瘤病人术后均行放疗;血管母细胞瘤病人行放疗1例，拒绝放疗1例;海绵状血管瘤病人术后未行放疗。

　　3 讨 论

　　脑干肿瘤以胶质瘤最多见，其次是海绵状血管瘤和血管母细胞瘤，转移瘤、脂肪瘤、结核瘤也有报告。胶质瘤中常见星形细胞瘤，以年轻人多见，脑干任何部位均可发生;其次是室管膜瘤，多发生在导水管、第四脑室等部位。节细胞胶质瘤是脑干胶质瘤中恶性程度最低的一种类型，多发生于延髓及延颈部，因生长缓慢，病程较长，症状隐匿，待病人出现症状而就诊时肿瘤体积往往较大，且不易完全切除。海绵状血管瘤以成年人多见，可发生于脑干任何部位，但以脑桥最多见，其次为中脑。血管母细胞瘤多发生于脑干背侧靠近中线的部位，以延髓和延颈部最常见。脑干肿瘤按生长部位及生长方向可分为内生局限型、内生弥漫型和外生型三种类型。

　　3.1 脑干肿瘤常见手术入路　　 脑干肿瘤手术常采用枕下正中入路，经此入路可切除位于延髓背侧及中脑的肿瘤，本组大多采用此种入路。经幕下小脑上入路适用于中脑被盖部四叠体区和桥上脑中线的肿瘤，本组1例中脑背侧肿瘤采用此入路。此外还有枕下幕上入路 (即Poppen入路)，适用于中脑顶盖部肿瘤和整个导水管内或导水管近端肿瘤;颞枕下入路适用于中脑一侧及脑桥上部一侧肿瘤;颅后窝侧方入路适用于脑桥、延髓肿瘤凸向侧方者，枕下远外侧入路适用于下脑干和高颈髓腹侧肿瘤，经口腔入路适用于桥、延髓及上颈髓腹侧的肿瘤;此外，尚有侧脑室-第三脑室入路、大脑纵裂-第三脑室入路及经侧裂入路切除脑干肿瘤的报道[1，3]。

　　3.2 手术适应证的选择　　 我们认为，以下情况考虑手术治疗：①外生型脑干胶质瘤，尤其是向背侧突起，突向第四脑室、一侧桥小脑角或小脑半球者，呈局限性或囊性变者，均应积极采取外科手术治疗，效果往往较好。②局限型非外生型肿瘤。③较大囊性变或出血坏死病灶。手术目的：在保留神经功能的情况下尽可能切除肿瘤，为放射治疗提供较好的条件。脑干胶质瘤如呈弥漫性生长，且向腹、外侧方向发展，手术较困难，此型我们不主张手术。Epstein等[4]根据MRI表现和病理所见：将脑干胶质瘤分为颈延段型、局灶背侧外生型和弥漫型，并认为前两型手术效果较好。

　　3.3 手术要点 Kyoshima等[5]提出：第四脑室底内侧纵束、面神经丘和小脑臂之间为“面神经上三角”，内侧纵束、髓纹和面神经丘之间为“面神经下三角”，两者重要神经结构稀少，经这两个三角区切入脑干，术后并发症较少。我们选择脑干表面乏血管区及距肿瘤最近点进入，切除肿瘤前仔细辨明第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ脑神经及后组脑神经与肿瘤的关系，同时确定脑干重要结构的位置。纵行切开脑干，避免脑干穿动脉损伤，不应强求完全切除肿瘤，以免损伤脑干。术中慎用双极电凝电灼脑干组织，宜使用微弱功率，以明胶海绵压迫止血为宜;动作精细，避免过度牵拉与挤压脑干;行神经电生理监护，对保护神经核团具有十分重要的意义。另外，术中密切监测呼吸和循环系统，发现异常或波动时应暂停或中止手术。本组1例死亡病例为桥延部胶质母细胞瘤，与手术时过度牵拉肿瘤，使用电凝功率较大，术后并发脑干水肿有关。

　　血管母细胞瘤好发于延髓及延颈部，以小脑后下动脉供血为主，常存在半月形囊肿。手术操作一定要轻柔，分离肿瘤与正常组织边界后再完整切除，切莫分块切除或先行瘤内切除，这样往往会引起大出血及术野混浊造成手术难以完成。应先仔细分辨、逐一切断肿瘤供血动脉，最后将最粗的引流静脉切断，不可顺序倒置。对跨越肿瘤表面而进入脑干的动脉需仔细分离并予以保留。对于较大的血管母细胞瘤，术前可先行介入栓塞治疗，待瘤体缩小后再行手术。较大的延髓血管网状细胞瘤术后常出现呼吸障碍、胃肠道出血等恶性并发症，多因正常灌注压突破所致。

　　海绵状血管瘤是先天性血管异常，为血管畸形的一种类型，可与静脉畸形并存，是毛细血管扩张症发展过程中的不同类型。经常反复小量出血造成病灶呈瘤样改变是本病的特点。本组1例女性海绵状血管瘤病例，反复出血3次，出血后症状往往很快改善。海绵状血管瘤反复出血后，MRI表现为典型的“爆米花样改变”。而脑干胶质瘤出血后，临床症状往往呈进行性加重，MRI表现为病灶边缘模糊不清。反复出血后病灶变得质地较韧，手术难度增加，应先清除部分血肿后再行分离。

　　脑干神经节胶质细胞瘤多位于延髓背部，生长缓慢，病史长，MR显示为局限性肿瘤影像，显著强化，可有囊变及钙化。王忠诚等[6]认为：对于神经节胶质细胞瘤，在目前条件下，有可能全切除肿瘤，但不以增加神经功能障碍为代价;对严重侵犯脑干重要功能区的 (如呼吸中枢等) 肿瘤，不强求彻底切除。神经节胶质细胞瘤不必进行常规放疗。

　　3.4 术后并发症及其防治　　 脑干肿瘤手术并发症多见且严重，常为昏迷及意识障碍，以中脑损害多见。呼吸障碍、吸入性肺炎、应激性溃疡等以延髓病变术后多见，且致残率、致死率高。为减少并发症，本组认为，应注意以下几点：①术后应立即将病人送入重症监护病房，密切观察其生命体征变化。②对于术后并发昏迷、呼吸障碍的病人，应及时行气管切开、呼吸机辅助呼吸。③积极防治肺部感染，合理使用抗生素，预防二重感染、混合感染。④有效防治应激性溃疡。⑤维持水、电解质平衡，予以足量的营养支持治疗[7]。

　　3.5 放疗　　 术后如病人条件允许，主张积极行辅助放疗，可取得较好的治疗效果。对海绵状血管瘤，如手术全部切除，可不行放疗;如仅行部分切除，术后可辅助γ-刀治疗。

　　总之，本组资料表明：应用显微神经外科技术切除脑干肿瘤，只要适应证选择正确，方法得当，可以取得较好的治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚, 张俊廷, 刘阿力. 311例脑干胶质瘤的临床特征与手术治疗 [J]. 中国医学科学院学报, 2005, 27(1): 7-12.

　　[2] 郑伟明, 鲁祥和, 张宇, 等. 显微手术治疗脑干肿瘤15例临床分析 [J]. 中华外科杂志, 2006, 44(10): 698-699.

　　[3] 余新光. 岩斜区肿瘤手术入路选择及相关问题 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(6): 321-322.

　　[4] EPSTEIN F J, FARMER J P. Brain-stem glionma growth patterns [J]. J Neurosurg, 1993, 78(3): 408-412.

　　[5] KYOSHIMA K, KOBAYASHI S, GIBO H, et al. A study of safe entry zones via the floor of the fourth ventricle for brain-stem lesions. Report of three cases [J]. J Neurosurg, 1993, 78(6): 987-993.

　　[6] 王忠诚, 刘阿力, 张俊廷, 等. 脑干神经节胶质细胞瘤 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2002, 1(1): 6-9.

　　[7] 李劲松, 史继新, 王汉东. 脑干占位性病变手术后并发症分析 [J]. 中华外科杂志, 2006, 44(14): 976-978.