血管内治疗椎基底动脉夹层动脉瘤 （附45例分析）

　　作者：黄伟　　作者单位：中国人民解放军第二军医大学长海医院神经外科， 上海 200433

　　【摘要】目的 总结椎基底动脉夹层动脉瘤的诊断和血管内治疗经验。 方法 采用血管内介入治疗椎基底动脉夹层动脉瘤 45例，其中支架辅助弹簧圈栓塞31例，单纯支架置入8例，夹层责任动脉单纯弹簧圈闭塞6例。 结果 44例病人于治疗后1～46个月获造影随访，平均16.3个月。临床症状均不同程度改善，无再出血。26例支架辅助弹簧圈即刻致密栓塞的病人，动脉瘤未再显影;5例即刻大部栓塞者中，瘤体扩大、复发1例。7例单纯支架置入病人中，可见进行性血栓形成3例，无明显变化3例，另1例双BX支架重叠置入者支架狭窄变形，椎动脉闭塞。6例责任动脉闭塞病人，闭塞效果均切实。 结论 血管内治疗是椎基底动脉夹层动脉瘤理想的选择。

　　【关键词】 颅内动脉瘤 基底动脉 支架 栓塞 治疗性

　　Endovascular management for vertebrobasilar dissecting aneurysms

　　HUANG Wei, LIU Jianmin, XU Yi, et al.

　　Department of Neurosurgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

　　Abstract: Objective To summarize experiences in diagnosis and endovascular management for vertebrobasilar dissecting aneurysms (VDAs). Methods Endovascular interventional procedures were adopted in totally 45 VDA patients, including stent-coil embolization in 31, stent implantation alone in 8, and simple embolization with coils in 6. Results Forty-four cases were followed-up angiographically from 1 month to 46 months (mean 16.3). All clinical symptoms were improved to different extents, and no hemorrhage recurred. Follow-up showed disappearance of all the aneurysms in 26 patients whose aneurysm was densely packed by stent-assisted coiling. Recurrence was found in 1 case of 5 partially packed aneurysms. In the 7 cases treated by stent implantation alone, progressive thrombosis and no regrowth of the aneurysm were found in 3 cases each, and the rest one which had double BX-stent placement suffered vertebral artery occlusion owing to stent deformation. Stable occlusion was demonstrated in 6 patients whose parent artery was embolized with coil alone. Conclusion Endovascular treatment is the ideal choice to treat the VDAs.

　　Key words: intracranial aneursm; basilar artery; stents; embolization, therapeutic

　　2000年12月~2006年3月，我科运用血管内介入技术治疗椎基底动脉夹层动脉瘤 (VDA) 45例，现总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男28例，女17例;年龄20～70岁，平均40.5岁。高血压病史14例，头颈部外伤史1例。临床表现为头痛42例，眩晕3例;合并短暂意识丧失6例，伴行走不稳、吞咽困难和对侧浅感觉减退2例。

　　1.2 神经影像检查 均行头颅CT及DSA检查。术前行MRI检查23例，MRA检查11例。头颅CT示环池蛛网膜下腔出血或合并脑室积血42例，无特殊表现3例。MRI显示双腔征1例，内膜瓣2例，动脉壁内血肿1例;MRA显示均呈瘤样扩张，其中近端伴狭窄4例。42例CT显示出血的病人中，DSA显示珠线征39例，不规则瘤样扩张2例，双腔征1例;3例CT显示无出血病人中，DSA显示近端瘤样扩张、远端椎动脉闭塞1例，两端瘤样扩张、中间狭窄1例，珠线征1例。

　　1.3 治疗经过 全麻后，采用Seldinger方法穿刺股动脉，置入6F鞘。将6F ENVOY导引导管置入责任椎动脉。术中选择球囊膨胀型支架BX (Cordis公司)，AVES670 (Medtronic公司);自膨式支架Neuroform (Boston公司)，LEO (Balt公司)。弹簧圈选择电解脱卸弹簧圈 (GDC) 和Hydrocoil系列水膨胀弹簧圈。

　　1.3.1 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤： 31例选择该项技术。术中支架置入后，夹层仍有显影，其中造影剂滞留27例。加弹簧圈栓塞后，动脉瘤致密填塞26例，大部填塞5例。其中1例在支架置入及弹簧圈填塞完毕后，弹簧圈尾部脱出支架，为防止血栓形成，在弹簧圈脱出位置再放1枚BX支架，将暴露的尾端压入血管壁。1例椎动脉夹层延续至基底动脉，小脑后下动脉 (PICA) 发自近端瘤样扩张处，在填塞近心端膨大过程中发现PICA血流减缓，因此终止填塞，而在动脉瘤远心端填入1枚GDC弹簧圈，夹层段共置入3个支架。

　　1.3.2 单纯支架置入： 共8例，其中3例采用LEO支架置入技术 (包括双支架重叠技术1例，单支架置入2例);4例采用Neuroform置入技术 (包括双支架重叠技术2例，单支架置入技术2例);1例采用BX双支架重叠技术。单纯支架置入后夹层仍显影，但夹层内血流减缓。

　　1.3.3 载瘤动脉闭塞： 共6例，其中5例采用夹层责任动脉单纯弹簧圈闭塞;1例行夹层段支架置入，支架内腔填塞弹簧圈以闭塞载瘤动脉。术后即刻造影显示：责任动脉均闭塞致密，夹层不显影。

　　上述所有病人术后即刻造影，受累侧PICA均血流通畅。

　　2 结果

　　本组术后无死亡病例。随访1～46个月，平均16.3个月。对44例复查DSA (1例单LEO支架置入者失访);病人临床症状均有不同程度改善，无再出血。26例支架辅助弹簧圈即刻致密栓塞的动脉瘤病人，均未再显影复发;而5例支架辅助弹簧圈即刻大部栓塞者中，血栓进一步形成而动脉瘤不显影3例，瘤体进一步缩小1例，瘤体扩大、复发1例。7例单纯支架置入病人中，1例单LEO支架置入者瘤体缩小，瘤腔中血栓形成;另1例LEO重叠支架置入者，影像学结果稳定，瘤体未见进展;2例Neuroform重叠支架置入者，影像结果稳定，瘤体未进一步发展;2例单Neuroform支架置入者，瘤体缩小，血栓形成;而1例BX双支架重叠置入者发生塌陷，椎动脉闭塞，但因其对侧代偿良好，未出现明显并发症。上述病人均未发现支架表面血管内膜形成。6例行载瘤动脉闭塞病人，责任动脉及瘤体均未显影;其中1例支架内腔填塞弹簧圈闭塞载瘤动脉病人，MR平扫显示瘤体缩小。

　　3 讨论

　　自发性VDA最常见的症状是一侧头痛和颈部疼痛;部分类似Wallenberg综合征或一侧延髓病变，出现眩晕、行走不稳、向病侧跌倒、吞咽困难和对侧痛温觉丧失等后循环缺血、梗死症状[1]。VDA的影像学诊断主要依赖MRA、CTA及DSA。DSA是目前诊断VDA的金标准，其典型表现包括：珠线征、双腔征 (内膜瓣)、动脉瘤样扩张[2]。

　　VDA的组织病理学和解剖学特征使其治疗成为一大挑战[3-4]。随着影像学、血管内栓塞材料学和技术的进步，血管内栓塞治疗VDA已成趋势。目前常用的栓塞技术有3种：

　　3.1 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤技术 该技术最早由Geremia等[5]提出。支架的置入为夹层动脉瘤塑造了一个人为的瘤颈，便于后续弹簧圈的置放，并可防止弹簧圈突入载瘤动脉。实际操作中我们发现：对于形状不规则、累及PICA或扩延至基底动脉的夹层动脉瘤，基于弹簧圈的固态特性，做到对所有夹层完全致密栓塞仍有很大难度，不能完全避免夹层动脉瘤的再出血可能。本组采用该技术31例，随访结果显示：致密栓塞是防止VDA术后复发的关键。

　　3.2 单纯支架置入技术 Lylyk等[6]通过随访单纯支架置入病人发现：其动脉瘤内有血栓形成。刘建民等[7]在动物实验研究中观察到：支架置入后，支架表面有血管内膜生长。但目前，该项技术仍存在支架网眼过大，置入后瘤腔内血流动力学改变不明显，支架表面内膜生长缓慢等不足。本组8例病人采用该项技术，术中即刻造影结果显示瘤腔仍显影，但血流速度均不同程度减缓;其中7例DSA随访结果显示：支架置入后造成了夹层瘤腔内血流动力学的改变。但该项技术对血管内膜化的影响，仍有待进一步随访。对应用BX双支架塌陷的病人，我们认为由于支架位于枕颈交界，枕颈部的频繁活动反复挤压支架，导致其塌陷。

　　3.3 载瘤动脉闭塞术 通过阻断近端血流进入瘤腔，而避免发生再出血。但该技术同时闭塞了责任动脉，对双侧椎动脉、对侧椎动脉发育不全、累及PICA及基底动脉者，可能导致病人因缺乏足够的血供代偿，造成严重并发症。支架置入后支架内腔填塞弹簧圈以闭塞载瘤动脉，是对该项技术的改进。我们针对动脉瘤体较大，占位效应明显或血管腔形状不利弹簧圈固定的夹层动脉瘤，先置入支架，再在支架内腔成篮填塞弹簧圈，从而闭塞载瘤动脉。该项改进减少了弹簧圈的消耗，增强了弹簧圈置入后的稳定性。总之，载瘤动脉闭塞术是健侧椎动脉发育良好，特别是经济困难的VDA病人重要的治疗手段。本组6例病人采用该项技术，术后即刻造影及随访结果再次验证了该项技术的可行性和实用性。

　　【参考文献】

　　[1] MIZUTANI T, KOJIMA H, ASAMOTO S, et al. Pathologi- cal mechanism and three-dimensional structure of cerebral dissecting aneurysms [J]. J Neurosurg, 2001, 94(5): 712-717.

　　[2] SANTOS-FRANCO J A, ZENTENO M, LEE A, et al. Dis- secting aneurysms of the vertebrobasilar system. A compre- hensive review on natural history and treatment options [J]. Neurosurg Rev, 2008, 31(2): 131-140.

　　[3] FIORELLA D, ALBUQUERQUE F C, DESHMUKH V R, et al. Endovascular reconstruction with the Neuroform stent as monotherapy for the treatment of uncoilable intradural pseudoaneurysms [J]. Neurosurgery, 2006, 59(2): 291-300.

　　[4] FIORELLA D, ALBUQUERQUE F C, WOO H, et al. Neuro- form in-stent stenosis: incidence, natural history and treat- ment strategies [J]. Neurosurgery, 2006, 59(1): 34-42.

　　[5] GEREMIA G, HAKLIN M, BRENNECKE L. Embolization of experimentally created aneurysms with intravascular stent devices [J]. Am J Neuroradiol, 1994, 15(7): 1223-1231.

　　[6] LYLYK P, CERATTO R, HURVITZ D, et al. Treatment of a vertebral dissecting anurysm with stents and coils: tech- nical case report [J]. Neurosurgery, 1998, 43(2): 385-388.