隐匿性脑血管畸形的诊断和显微外科治疗 （附19例分析）
发表时间：2011-11-03 浏览次数：570次
作者：许瑞雪,刘荣耀,徐英辉,刘军
【摘要】目的 探讨隐匿性脑血管畸形 (AOVM) 的临床特点及显微外科治疗方法。 方法 回顾性分析19例AOVM病人的病历资料。均行显微外科手术治疗，术后随访3个月～1年。 结果 海绵状血管瘤8例，毛细血管扩张症5例，小型脑动静脉畸形3例，静脉血管畸形2例，混合型1例。术后3个月，恢复良好12例，中残5例，重残2例。 结论 根据AOVM病人的临床特点和影像学特征作出正确的诊断，采用显微外科手术治疗，是取得良好疗效的关键。
【关键词】 中枢神经系统血管畸形; 体层摄影术，X线计算机; 磁共振成像; 血管造影术，数字减影; 显微外科手术
隐匿性脑血管畸形 (AOVM) 是指脑血管造影检查不显影，经组织病理学或手术证实的颅内血管畸形[1]。一般认为，AOVM的病理类型包括海绵状血管瘤，毛细血管扩张症、小型脑动静脉畸形、静脉血管畸形及混合型等。2000年1月~2006年12月，我院收治AOVM 19例，现总结并报告如下。
1 对象与方法
男11例，女8例;年龄13~54岁，平均32.6岁。头痛、呕吐、意识障碍伴脑膜刺激征阳性11例， 一侧肢体偏瘫6例，癫(疒间)发作6例，视力改变2例，出现脑疝2例。均行头颅CT检查，显示血肿位于颞叶8例，额叶5例，顶叶4例，枕叶2例;血肿表现为不规则混杂密度影12例，周边点状、条索状或弧形增强影3例。DSA检查显示病灶部位可见丛状小血管3例，可见伸展、扭曲的小动脉2例，无其他异常发现。15例行MRI检查，显示病灶中心高信号、周围低信号9例，点状长T1和短T2信号3例，流空样改变3例。
治疗方法：均行开颅显微手术治疗。术中见畸形血管位于血肿侧壁10例，脑表面4例，血肿中央3例;按常规脑血管畸形处理，血肿清除后，仔细寻找畸形血管团，在显微镜下尽量全切畸形血管团，对于非重要功能区域的AOVM，一并切除邻近含铁血黄素沉着区和因缺血而产生的胶质增生带。未明确发现畸形血管2例，采取血肿周围可疑组织送检。
2 结 果
病理类型：海绵状血管瘤8例，毛细血管扩张症5例，小型脑动静脉畸形3例，静脉血管畸形2例，混合型1例。随访3个月～1年;恢复良好12例 (63.2%)，中残5例 (26.3%)，重残2例 (10.5%)。无一例死亡。CT复查未见再出血。
3 讨 论
对于AOVM，畸形血管破裂出血是致命的并发症，尽早明确诊断并手术切除病灶，是防止再出血的有效方法[1-2]。
3.1 AOVM的诊断 在DSA检查阴性的自发性蛛网膜下腔出血 (SAH) 病人中，可以发生再出血，虽然其概率较已确诊的动脉瘤和动静脉畸形为低[3]，但比正常人群高得多[4]。因此，对AOVM做出及时、准确的诊断是很有必要的。一般认为，以下影像学诊断方法对诊断本病有所帮助。
3.1.1 CT表现： 表现为高密度影或混杂密度影，个别呈低密度影，经增强后呈不同程度的强化，可为斑点状、条索状、弧形或均匀性强化。
3.1.2 MRI表现： MRI有特征性表现，对AOVM诊断优于CT。病灶中心呈高信号，周围呈低信号 (即黑环征)，这是本病的特征性表现[5]。但并非所有AOVM均有此表现，本组有黑环征者仅9例。MRI的特点是可以显示病灶的急性、亚急性、慢性各期出血的改变，其对于诊断AOVM十分重要。
3.1.3 DSA表现： 没有明显的血管畸形征象，但可有以下表现：①出现丛状小血管;②出现消失延迟的毛细血管;③出现伸展扭曲的小动脉;④出现早期充盈的扩张静脉或水母头状的髓质静脉等。
我们认为，以下几点有助于本病的诊断：①年轻病人出现不明原因的反复自发性脑内出血，无高血压病史，临床症状较高血压脑出血轻微;②出血部位非典型高血压脑出血区域，可表现为慢性扩展性血肿;③MRI影像有渐变性改变，特别是MRI出现病灶中心高信号、周围低信号的特征性表现;④DSA没有明显的血管畸形征象，可有丛状小血管或伸展、扭曲的小动脉等表现;⑤排除颅内肿瘤或脑寄生虫病等其他颅内疾患。
3.2 AOVM的治疗 AOVM的治疗方法有手术治疗、放射治疗、伽玛刀治疗和立体定向放射治疗等。目前认为，手术治疗是首选方法;对于重要功能区或手术残留的病灶可进行其他辅助治疗[2]。
本组均行显微外科手术治疗。我们认为，应在手术中注意以下几点：①采用显微神经外科技术，操作要轻柔。②清除血肿后应仔细检查血肿壁及周围脑组织，寻找异常血管，去除病变，避免再次出血。③对于非重要功能区域的AOVM，应切除病变及邻近含铁血黄素沉着区和因缺血而产生的胶质增生带，这样可以有效控制癫(疒间)发作[6]。④术中见到畸形血管团时应按常规AVM处理方法处理。
【参考文献】
[1] LOBATO R D, PEREZ C, RIVAS J J, et al. Clinical, radiological, and pathological spectrum of angiographically occult intracranial vascular malformations. Analysis of 21 cases and review of the literature [J]. J Neurosurg, 1988, 68(4): 518-531.
[2] 陆峥, 王硕, 赵继宗, 等. 颅内隐匿性血管畸形出血的手术治疗 [J]. 中国康复理论与实践, 2006, 12(5): 429-430.
[3] GIOMBINI S, BRUZZONE M G, PLUCHINO F, et al. Subarachnoid hemorrhage of unexplained cause [J]. Neurosurgery, 1988, 22(2): 313-316.
[4] 周良辅. 现代神经外科学 [M]. 上海: 复旦大学出版社, 2001: 80.
[5] SCOTT R M, BARNES P, KUPSKY W, et al. Cavernous angiomas of the central nervous system in children [J]. J
