脑积水第三脑室底造瘘术后发热原因分析及防治策略
发表时间：2011-11-02 浏览次数：479次
作者：陈涛 作者单位：中国人民解放军海军总医院全军神经外科中心， 北京 100037
【摘要】目的 分析脑积水内镜第三脑室底造瘘术 (ETV) 后发热原因并探讨防治策略。 方法 回顾性分析2004年1月～2007年1月应用ETV治疗的48例非交通性脑积水病人术后体温变化规律，分析ETV术后出现发热的原因。 结果 30例 (62.5%) 术后体温高于38 ℃，其中29例为术后吸收热或中枢性发热，体温在1周内恢复正常;1例为颅内感染引起，治疗后痊愈。 结论 术前、术中尽可能减少引起术后发热的因素，可减少脑积水ETV术后发热的发生率。
【关键词】 脑积水 第三脑室底造瘘术 发热
2004年1月～2007年1月，我科对48例非交通性脑积水病人行第三脑室底造瘘术 (ETV)，现对术后体温变化特点进行总结分析并报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男33例，女15例;年龄4个月～72岁，其中<3岁11例。
1.2 手术方法 采用右额侧脑室-室间孔入路，在双侧乳头体和漏斗隐窝间沿中线电凝第三脑室底，形成直径约5 mm的瘘口，使第三脑室与脚间池充分相通，电凝穿通桥前池的Liliquist膜。利用明胶海绵封闭右额部脑皮质瘘道，骨蜡封闭骨孔，皮肤切口间断全层缝合。
2 结 果
术后中度以上发热 (>38℃) 30例 (62.5%)，其中高热 (>39℃) 14例 (29.2%);11例<3岁的病人均有发热 (100%)。29例术后3 d内体温达到最高值，经静脉预防性应用二代头孢菌素类抗生素、营养支持、小剂量地塞米松治疗后，1周内体温恢复正常。1例病人术后1周体温趋于正常后突然升高，确诊为颅内感染，细菌培养结果为大肠杆菌，给予腰椎穿刺、鞘内注射罗氏芬后治愈。
3 讨 论
3.1 发热规律 本组资料具有以下特征：①ETV术后中度以上发热比例为62.5%，明显高于颅脑手术的平均水平 (20%～30%);②婴幼儿ETV术后发热比例100%;③术后体温达到最高值不超过3 d，且多在1周内恢复正常;④术后体温持续高热不退或体温趋于正常后突然升高，提示存在颅内感染。
3.2 发热的原因分析及防治策略
3.2.1 吸收热： 吸收热是内镜ETV术后发热最常见的病因，致热源多由术中烧灼的坏死组织和残余血性成分组成。发热规律表现为峰型发热，多在术后3 d内达到峰值，此后体温逐渐回落，1周内基本恢复正常。临床症状以体温中度升高 (一般不超过39℃) 为主，可伴轻度头部不适，血常规检查正常，脑脊液检验可有糖、蛋白、细胞数异常。为了预防吸收热，术中应仔细操作，减少出血，术野内血凝块尽量取出，并充分冲洗引流，减少致热源残留。治疗主要为对症处理，可行腰穿释放含有致热源的脑脊液，加快脑脊液置换。婴幼儿体温调节能力差，术后均出现发热，应及时降温治疗，避免出现小儿高热惊厥。
3.2.2 中枢性发热： ETV术后病人出现中枢性发热的原因主要为术中冲洗液对第三脑室底部刺激及术中电凝引起的下丘脑可逆性热损伤。发热规律表现为坡型，术后体温数小时内可达最高值，多在39～40℃，持续数天，但一般不超过1周，体温总体趋势为逐渐降低。血常规检查正常，脑脊液检查可正常，也可因术中残留血性成分引起异常。为预防中枢性发热，术中可进行间断冲洗;特别是在第三脑室底操作时，若无渗血可减少冲洗，冲洗液温度应保持在36～37℃。为避免下丘脑热损伤，术中应尽量减少电凝，降低电凝输出功率，同时术中应认真观察第三脑室底部结构，在解剖中线开窗，远离漏斗隐窝，最大限度地降低手术对第三脑室底部周围组织的侵扰[1，2]。术后可静脉给予小剂量地塞米松，体温持续升高者可给予物理降温、冬眠疗法和退热药物。
3.2.3 颅内感染： 颅内感染是ETV严重的并发症之一。发热规律为术后体温持续性高热不退，或体温趋于正常后又突然升高，临床症状主要为持续头痛不缓解或进行性加剧、颈抵抗。血常规检查白细胞升高，脑脊液检查白细胞数异常增高，糖进行性下降，蛋白逐渐升高，细菌培养阳性，常见细菌有金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢杆菌和大肠杆菌等[3，4]。本组1例颅内感染细菌培养为大肠杆菌。预防颅内感染应做到术前内镜器械严格消毒。目前认为：神经内镜及操作器械的最佳消毒方法是环氧乙烷气体消毒法，既能保证消毒彻底，又对器械无损伤[5]。术中严格进行无菌操作，避免交叉污染;反复冲洗脑室至液体清亮，减少血液成分、坏死物质等细菌培养基残余是避免颅内感染的有效措施。Pople等[6]报道在冲洗液中加入抗生素 (每500 ml加入庆大霉素5 mg、万古霉素10 mg) 可降低颅内感染发生率。治疗以应用血-脑屏障通透性好、细菌敏感性高的抗生素为主，我科多采用头孢三嗪或万古霉素静脉滴注，药敏及脑脊液细菌培养结果明确后更换敏感抗生素。为缩短病程，减轻病人经济负担，可同时行腰穿、腰大池置管引流和脑室外引流，及时引流炎性物质和陈旧性血性脑脊液，加快脑脊液置换[7]。病情较重者可鞘内注射抗生素，常见的鞘内注射抗生素包括：庆大霉素、阿米卡星、头孢菌素类、两性霉素B等。
总之，发热作为ETV术后常见的并发症难以完全避免，但通过术中仔细操作，减少出血，减少对第三脑室底部周围组织的侵扰，严格无菌操作，预防性应用抗生素等措施，能降低ETV术后发热的发生率。术后出现发热时，准确及时判断病因，恰当治疗，对于加快病人恢复，缩短病程具有重要意义。
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