内镜辅助显微切除59例颅咽管瘤的临床分析

　　作者：王斌,冯春国,徐培坤,程宏伟,王先祥　　作者单位：合肥 安徽医科大学第一附属医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨内镜辅助下显微切除颅咽管瘤的手术入路和技巧。方法 回顾性分析59例颅咽管瘤的临床表现、影像学特点、手术入路、肿瘤切除程度以及随访资料。结果 本组采用翼点入路32例，额下入路27例，经终板入路9例。术中充分结合内镜所采集的信息，肿瘤全切除40(67.8%)例，次全切除14(23.7%)例，大部切除5(8.5%)例。术后随访未见肿瘤复发或增大。结论 翼点和额下入路仍是目前切除颅咽管瘤的主要入路,术中应充分打开脑底各池、合理应用各手术间隙。通过内镜可充分了解肿瘤周围显微镜所不能直视到的重要结构，为全切肿瘤及减少术后并发症提供了保障。

　　【关键词】 颅咽管瘤; 手术入路; 影像学; 内镜

　　Clinical analysis of micro-resecting 59 cases of craniopharyingiome under the help of the endoscope　　Wang Bin, Feng Chunguo, Xu Peikun, et al　　Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital, Auhui Medical Uniyersity, Hefei 230022

　　[Abstract] Objective To analyze the choice of microsurgical approach，surgical technique for craniopharyngiomas using endoscope.Methods The clinical presentations，neuroradiological features，surgical approachs，tumor resection extent and follow-up data of 59 cases of craniopharyngioma were retrospectively analyzed.Results In the series of 59 cases，32 patients were operated via the pterional approach, 27 patients subfrontal approach,9 patients lamina terminalis approach. Combining the information of endoscope, Total removal was achieved in 40 cases(67.8%)and subtotal removal in 14 cases(23.7% ),most removal in 5 cases(8.5%). Following up after operation ,all tumors have no recurrence or augmentation.Conclusion The pterional approach and the subfrontal approach are major approach to resect craniopharyngiomas, operater should open sufficiently cisterns of saddle area, utilize reasonably the operative spaces .and some important constitutions surrounding tumor may be found by the endoscope but can not be found by microscope, so the endoscope provid safeguard for removing completely tumors and reducing the occurrence of the complication.

　　[Key words] Craniopharyngioma;Operative approach;Imageology;Endoscope

　　颅咽管瘤是鞍区常见良性肿瘤，但因其位置的特殊性，术中容易导致重要功能结构的损伤，手术全切难度大，术后并发症多，易复发，故其手术治疗一直是神经外科医生最具挑战性的领域之一。我院自2006年3月至2009年3月，在内镜辅助下，经翼点、额下及终板切除颅咽管瘤59例，体会如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例59例，男性28例，女性31例;年龄6～62岁，平均34岁。病程1周～5年，平均4个月。首次手术56例，复发肿瘤手术3例。

　　1.2 临床表现 发育迟缓9例;性功能障碍13例;视力、视野障碍35例;肥胖症3例;多尿4例;闭经泌乳11例;精神淡漠3例;头痛19例，其中伴呕吐14例。

　　1.3 影像学检查 所有病例术前行头颅CT和MRI检查，瘤体最大径1.1～5.8 cm;单纯位于鞍内1例，鞍内鞍上21例，鞍上37例;其中鞍上部分向三脑室突入39例，向鞍后脚间池突入18例;20例呈囊性,14例呈实性,25例呈囊实性;肿瘤内有钙化32例，其中蛋壳样钙化5例;44例伴有不同程度脑积水。

　　1.4 手术治疗 所有病例均经前方微骨窗入路，骨窗大小3.0 cm×4.0 cm。其中32例经改良翼点，术中使用显微镜充分解剖开侧裂池，视交叉池，颈内动脉池等颅底各池，逐渐显露视神经、同侧颈内动脉、大脑中及大脑前动脉，利用它们之间的间隙，特别是利用瘤体向术侧突出所产生的扩大间隙进行显微操作。另27例经额下入路，它主要是经视交叉前间隙进行手术，而视神经-颈内动脉间隙仅仅起辅助作用。同时，根据瘤体的不同位置和不同性质，所有病例中有9例通过进一步牵开额下脑组织，锐性切开终板间隙进行手术，即翼点或额下经终板入路，此入路常用于瘤体向鞍上突入到三脑室，钙化灶明显，及其他几个间隙较小者。手术过程中，反复使用Aesculap牌0°、30°及70°硬质内镜(直径4.0 mm)，进行肿瘤周围显微镜无法直视到的各重要神经和血管的观察，并在肿瘤切除过程中及切除完后进行是否有残存瘤体的观察。

　　2 结果

　　所有患者经术中观察及术后影像学证实全切除40例(67.8%)，见图1-4;次全切除14例(23.7%)，大部切除5例(8.5%)。29例术后视力均有不同程度改善，5例无变化，1例较术前加重。术后一过性多尿44例，住院治疗1周内恢复正常38例，4例2周恢复正常，另2例出院口服弥凝控制尿量。发生电解质紊乱21例，19例出院时纠正，2例多尿患者低钠，1例出院时已纠正，另1例嘱口服弥凝及对症治疗并随访2个月后正常。脑积水病例术后复查均有不同程度改善，头痛患者症状消失。因瘤体周围的肉芽组织或胶质增生带可能残存一些肿瘤细胞，或因种切除的肿瘤碎屑的种植，我科所有颅咽管瘤术后患者均予普通放疗。随访2个月～3年，未见肿瘤复发或增大，13例性功能障碍者11例诉较前增强,11 例闭经乳者8例月经基本恢复正常，3例肥胖者2例体型明显改观，但发肓迟缓病例仅1例开始正常发肓。注：患者，男性，59岁，系头痛伴视力下降2年入院，头颅MRI示鞍上占位。术后1周复查头颅CT示瘤体全切，患者头痛消失，双眼视物较术前好转。

　　3 讨论

　　3.1 手术入路及要点 颅咽管瘤位置深在，四周毗邻垂体、垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉及其分支，给手术治疗带来较大难度。Fahlbusch 等[1，2]认为手术全切除仍是治愈肿瘤、防止复发的关键。目前国内外采用较多的是经翼点入路[3，4]，本组32例(54.2%)经此入路。术中通过咬除蝶骨嵴和分开侧裂可获得广泛的鞍区显露，即可同时显露视交叉前间隙、视交叉-颈内动脉间隙、颈内动脉外侧间隙和大脑前、中动脉夹角和额叶之间间隙，经进一步牵开额叶又可显露视交叉后间隙(终板间隙)。根据瘤体不同生长方向使用一个或一个以上间隙实现对肿瘤的良好显露，适应于切除鞍内、鞍上特别是向一侧鞍旁生长的肿瘤，20例囊性颅咽管瘤患者经翼点获得全切。但此入路主要存在两个问题：①不能直视下丘脑从而得不到有效保护;②操作器械与肿瘤之间有重要的神经和血管，易损伤这些结构影响切除效果。本组经额下入路27例(45.8%)，其通过抬起额叶显露视交叉前间隙更为方便。第二和第三间隙视野相对倾斜，可起辅助作用，适用于鞍内、鞍上突出于视交叉前或视交叉被抬起的瘤体。同时，额下入路可在充分放出脑脊液和解剖开同侧脑底各池情况下，进一步向后牵开额下脑组织对终板显露视角好，本组9例有8例由此切开终板，瘤体获全切。因颅咽管瘤起源于垂体柄和下丘脑，粘连紧密，尤其是和垂体柄的关系，有的则是完全浸润。术中在切除肿瘤的同时应尽可能地通过牵拉瘤体包膜做到先发现垂体柄，这一点对保护垂体柄相当重要。当然，对于瘤体包膜完全和垂体柄融合或瘤体包膜与垂体柄粘连很紧分离困难时，则不可过分强求全切，以免造成严重的术后并发症。而下丘脑和肿瘤之间往往有一层胶质增生带[5]，手术时可沿着胶质增生带锐性分离，牵拉应轻柔，尽量避免电凝，小的渗血用脑棉压迫即可。无论是翼点、额下或经终板切除肿瘤，为避免鞍区各血管的损伤，术中彻底解剖开脑底各池是相当重要的。它一方面能避免因牵开额下脑组织造成对各血管的不必要伤害，同时清楚地显露这些血管也利于术中保护。对于囊性及钙化肿瘤的切除，笔者体会囊性颅咽管瘤经翼点或额下入路均能实现对瘤体的全切，术中应先放出部分囊液，再逐步电凝囊壁，使之缩小后可全切包膜。而伴有钙化的肿瘤则要多借助终板间隙，因其间隙空间大，距离颅底各主要血管相对较远，手术便捷且损伤小。

　　3.2 内镜作用 在切除颅咽管时，内镜可充分地利用肿瘤周围间隙来窥视显微镜下直视不到的死角，即“鱼眼”效应[6]。首先术者可通过内镜影像更全面地了解肿瘤的供血血管及毗邻关系;其次在切除过程中，它可伸入瘤体与正常组织之间间隙，观察显微镜所不能直视的重要脑组织、神经和血管，利于手术保护。最后内镜可验证手术切除程度和周边组织保护情况。

　　3.3 并发症防治 无论采取何种入路，均有可能导致并发症的产生甚至死亡。最常见的有下丘脑和垂体柄损伤造成的尿崩症、水电解质紊乱、意识障碍等。视路系统损伤导致视力下降和视野缺损。动脉供血系统损伤引起的梗死及由此引起的下丘脑和垂体柄损害的症状。所以术者应合理地根据瘤体的性质、位置、生长方向及自身对入路的熟练程度设计合理的手术路径，术中确保各重要血管、神经及脑组织不受损伤，术后则应严密观察病情变化，及时检查和处理各化验指标，减少并发症的发生，减轻并发症的程度。

　　【参考文献】

　　[1] Wang KC，Kim SK，Choe G，et a1.Growth paUerns of craniopharyngioma in children： role of the diaphragm sellae and its surgical implication.Surg Neurol，2002，57(1)：25-33.

　　[2] Fahlbusch R, Honegger J, Paulus W, et al. Surgical treatment of craniopharyngiomas:experience with 168 patients. J Neurosurg,1999,90(2):237-250.

　　[3] Van Effenterre R，Boch AL.Craniopharyngioma in adults and children：A study of 1 22 surgical cases.J Neurosurg，2002，97(1)：3-11.

　　[4] 王 斌，李长元，万经海等.眉外侧锁孔入路的解剖研究及临床应用. 中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(10):433-435.

　　[5] Lefranc F, Chevalier C, Vinchon M, et al. Characterization of the levels of expression of retinoic acid receptors, galectin-3, macrophage migration inhibiting factor, and p53 in 51 adamantinomatous craniopharyngiomas. J Neurosurg，2003，98(1)：145-153.

　　[6] Perneczky A, Fries G. Endoscope-assisted brain surgery: part 1-evelution, basic concept, and current techique. Neurosurgery， 1998,42(2): 219-224; discussion: 224-225.