呋噻米不同使用方法对肾病综合征患儿的利尿作用

　　作者：刘玲,张东风,王丽,魏素芳,房倩,李春珍　　作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院肾内科

　　【摘要】目的 探讨持续静脉滴注呋噻米和静脉注射呋噻米后持续静脉滴注维持对肾病综合征水肿患儿的利尿效果。方法 采取自身对照方法，选择原发肾病综合征患儿20例，应用2种给药方式，观察给予呋噻米后12 h患儿尿量及尿钠、钾、氯、肌酐排泄量的变化，并进行比较。同时观察患儿在治疗过程中有无不良反应。结果 在给予静脉滴注呋噻米后最初6 h，患儿尿量明显增高。静脉注射呋噻米后持续静脉滴注维持的患儿在最初6 h中，其尿量及尿钠、钾、氯的排泄量均比单纯持续静脉滴注呋噻米者增加，但只有尿钠、尿氯增高有显著性(P<0.05)。治疗过程中，未发现不良反应。结论 持续静脉滴注呋噻米对肾病综合征水肿患儿利尿效果安全、有效，之前给予呋噻米静脉注射可提高利尿效果。

　　【关键词】 呋噻米;持续静脉滴注;肾病综合征;水肿

　　The diuretic effect of different usage of furosemide in syndrome children 　　LIU Ling, ZHANG Dongfeng,WANG Li,et al.　　Department of Nephrology,The Children’s Hospital of Hebei,Shijazhang 050031,China

　　【Abstract】Objective To assess the pharmacodymamic effects of continuous versus intravenous injection before continuous furosemide infusion in pediatric patients of nephritic syndrome with edema. Methods We undertook a autocontrol trial in 20 pediatric patients of nephritic syndrome with edema.They were treated in two ways with furosemide. When the furosemide infusion was began,we observed the urinary output,the amounts of urinary Na,K,Cl,Cr excretion for the 12 hours in the pediatric patients. We also observed the reaction during the treatment in the patients. Results The urinary output was significantly improved in the first 6 hours in the test.The urinary output,the amounts of urinary Na,K,Cl excretion for the first 6 hours in the children intravenous injection before continuous furosemide infusion were greater than those in continuous furosemide infusion,but only the urinary output and the amounts of urinary Na,Cl excretion significantly(P<0.05).Comparison of the first 6 hours versus the second 6 hours during the treatment,theurinary output in the two ways had statistically significant difference(P<0.05).No patient in test presented adverse reaction.Conclusion Continuous furosemide infusion is effective and safe in pediatric patients nehrotic syndrome with edema. Intravenous injection before continuous furosemide infusion can improve the pharmacodymamic effects.

　　【Key words】furosemide; continuous infusion; nephrotic syndrome; edema

　　肾病综合征是儿童常见的慢性疾病,其年发病率为2～4/100 000,患病率为16/100 000[1,2]。它以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床特点。多数患儿因浮肿就诊，常表现为皮肤水肿，严重者可出现腹水、胸腔积液，治疗上除使用肾上腺皮质激素外，同时应利尿对症治疗。严重水肿时一般使用呋噻米利尿。呋噻米的利尿作用主要是抑制髓袢升支粗段的髓质和皮质对Cl-、Na+的重吸收，使小管中Cl-、Na+浓度增高，从而降低肾的稀释和浓缩功能，排出大量近于等渗的尿液，达到利尿目的。本文通过不同方式的呋噻米使用方法，探讨呋噻米对肾病综合征水肿患儿的利尿作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2006年5月至2007年8月在我院住院肾病综合征患儿20例，其中男15例，女5例;年龄1岁7个月～13岁，平均年龄3.91岁。均为原发初治患儿，诊断标准符合2001年中华医学会儿科分会肾脏病学组珠海会议制定的《关于小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗的建议》中的诊断标准。患儿血浆白蛋白范围11.5～27.5 g/L，尿蛋白定量范围1.33～10.32 g/24 h，肾功能均正常，血压范围90～125/60～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

　　1.2 方法

　　所有患儿治疗前均未用肾上腺皮质激素，治疗前停用利尿剂至少24 h。采取自身对照。住院第2、3天给予呋噻米(1 mg/kg)持续静脉滴注6 h，速度为0.17 mg•kg-1•h-1，随机选择1 d在持续静脉滴注呋噻米前同时给予呋噻米(1 mg/kg)静脉注射(5～10 min内注入)1次。治疗期间限制盐摄入量(总量2 g/d)，同时限制液体摄入量，保持液入量恒定。监测血压，观察患儿有无不良反应，嘱患儿多休息，避免剧烈活动及体育锻炼。于9∶00患儿排尿后给予呋噻米持续静脉滴注，分别留取9∶00～15∶00，15∶00～21∶00 2个时段的尿量，记总量，同时分别测定尿钠、钾、氯及肌酐浓度，计算出总量。并观察不良反应发生情况。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2种不同方法应用呋噻米后在头6 h内尿量及尿钠、钾、氯、肌酐排泄量均明显增加。静脉注射呋噻米后持续静脉滴注的方法尿量增加更明显，除尿量外，钠、钾、氯的排泄量也增加，但只有尿钠、氯增加有统计学意义(P<0.05)。2种方法中，血白蛋白浓度与尿量无相关性(P均>0.05)，尿蛋白定量与尿量亦无相关性(P均>0.05)。见表1。表1 2种不同方法应用呋噻米后尿量、尿钠、钾、氯、肌酐变化(略)注：与持续静脉滴注比较，*P<0.05

　　2.2 不良反应

　　试验期间未发现患儿出现恶心、腹泻、药疹、瘙痒、视力模糊、听力损害及起立性眩晕、乏力、倦怠、肌肉痉挛、口渴等不良反应。监测血压未出现低血压。

　　3 讨论

　　肾病综合征中，由于水肿本身对机体有一定危害，使患者易于感染，胃肠道黏膜水肿影响消化吸收功能，肾间质水肿可影响肾内的血液循环，且水肿患者活动也受到限制，因而消除水肿或减轻患者的临床症状，改善全身情况非常重要。

　　正常时滤过NaCl的25%在髓袢被重吸收。此段小管腔面有NaK2Cl通道，此段Cl-为主动再吸收，管腔内Na+为顺电位差而被动转运，而且髓袢升支粗段的上皮细胞对Na+的通透性高。袢利尿剂多属于阴离子，90%与蛋白结合，流至袢段抑制NaK2Cl共同转运系统而发挥作用。本类利尿剂作用强，能促进Na+、K+、Cl-的排出。呋噻米静脉注射2～5 min开始起效，0.15～1.00 h达高峰，持续4～6 h。本试验中同样发现给予2种不同方法呋噻米利尿后，均表现为最初6 h尿量明显增加，提示若希望长时间利尿，可长时间静脉滴注维持。持续静脉点滴较单纯静脉注射者利尿作用强[3]。呋噻米静脉注射后持续静脉滴注较单独静脉滴注时尿钠、钾、氯排泄量均增加，但只有尿钠、氯增高具有统计学意义(P<0.05)。大剂量或长期应用呋噻米后可出现脱水、电解质紊乱、听力减退、暂时性耳聋等不良反应。而本研究未出现不良反应，说明小剂量呋噻米应用是安全的。

　　本研究发现患儿持续静脉滴注呋噻米前给予呋噻米静脉注射，使其迅速达到峰浓度，增加肾小管髓袢升支粗段的呋噻米浓度，尿量较单纯持续静脉滴注时增加。故认为对于肾病综合征患儿呋噻米持续静脉滴注前静脉注射治疗可提高利尿效果。呋噻米的利尿作用除与到达作用部位的绝对量有关外，在作用部位的传送过程起了更为重要的作用。呋噻米在肾小管中的水平和持续时间是利尿效果的决定因素[4]，因为当其到近端小管的运送率恒定时，利尿效果最佳。呋噻米连续静脉内注射后其24 h尿量和尿Na+、K+、Cl-的排泄量与同等剂量的间断注射相比显著增加[5]，血浆呋噻米水平持续相对低，可避免大剂量静脉注射时一过性高浓度所致的耳毒性。患儿给予呋噻米治疗后第2、3天尿量均不少，说明持续静脉滴注呋噻米可提高呋噻米的利尿效果，之前给予呋噻米静脉注射，使其迅速达到峰浓度，增加肾小管髓袢升支粗段的呋噻米浓度，可进一步增加利尿效果。同时使肾脏作用部位一直保持平和、有效的血药浓度，提高肾脏对呋噻米的敏感性，延缓耐受性的发生，可避免间断静脉注射用药时出现的峰谷效应，尿液流量平稳，更符合正常生理情况,有利于循环的稳定，防止因肾脏灌注不足导致肾脏进一步的损伤。

　　在治疗期间未发现患儿出现不良反应，监测患儿血压未发现有低血压或脱水表现。有研究表明,持续静脉滴注呋噻米可使血流动力学和电解质不稳定患者的血流动力学和电解质的变化更小。其原因可能是因为小剂量呋噻米持续达到近曲小管亨氏袢，使肾脏和机体具有缓冲时间产生代偿机制，在原发性抑制Cl-重吸收，继发性抑制Na+重吸收相对较少的情况下，发生同样利尿作用的结果[6]。

　　综上所述，我们认为对于肾病综合征水肿患儿，给予小剂量呋塞米持续静脉滴注利尿、减轻浮肿，是安全、有效的，之前给予呋噻米静脉注射可提高利尿效果。但部分患儿给予呋塞米持续静脉滴注后仍效果不佳，考虑可能与循环血量不足或血白蛋白过低、大量蛋白尿有关。给予多巴胺联合呋塞米持续静脉滴注，改善肾灌注，会进一步提高利尿效果，有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 Eddy AA,Symons JM.Nephrotic syndrome in childhood.Lancet,2003,362:629639.

　　2 Bagga A,Srivastavas RN.Pediatric nephrology.4th ed.New Delhi:lippincott Williams and Wikins,2005.114.

　　3 李易娟,曾瑜,陈述梅,等.持续静滴与静注呋噻米治疗原发性肾病综合征患儿水肿的对比研究.中国实用儿科杂志,2005,20:3334.

　　4 李东宝，华琦.持续静滴呋塞米在心力衰竭中的应用.中华老年多器官疾病杂志,2005,4:306310.

　　5 李国芳,骆建军,方雪玲,等.大剂量速尿微泵维持治疗急性肾功能衰竭的临床观察.中国急救医学,2006,36:178180.

　　6 Mojtahedzadeh M,Salehifar E,Vazin A,et al.Comparison of hemodynamic and biochemical effects of furosemide by continuous infusion and intermittent bolus in critically ill patients.J Infus Nurs,2004,27:255261.