抑郁与早期帕金森病患者执行功能损害的相关性分析

　　作者：郑鹏1，王轶男2，李继珍3，樊红彬1，徐凯4，耿德勤1 作者单位：(1.徐州医学院附属医院神经内科，江苏徐州221002;2.徐州空军学院门诊部，江苏徐州221000;3.上海交通大学医学院苏州九龙医院神经内科，江苏苏州215021;4.徐州医学院附属医院影像科)

　　【摘要】 目的 评估早期非痴呆帕金森病(PD)患者全面认知功能和执行功能，探讨抑郁等相关因素对认知功能的影响。方法 41例早期PD患者进行PD统一评分量表(UPDRS)、Hoehn和Yahr分期、老年认知功能量表(SECF)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)操作智商(PIQ)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估。结果 较高教育水平、较年轻和发病年龄较早的患者SECF、WAIS-RC测验得分较高，疾病严重程度和认知功能相关。患者出现执行功能减退而并非全面认知功能减退，并与抑郁的严重程度相关。当把患者分为较低教育水平组(≤5年学校教育，n=21)和较高教育水平组(>6年学校教育，n=20)，PIQ得分仅在较低教育水平组与抑郁存在负相关。结论非痴呆PD患者早期即可出现认知功能障碍。抑郁可能使执行功能减退程度恶化，特别是对于较低教育水平的患者。

　　【关键词】 帕金森病;认知;执行功能;教育;抑郁

　　Correlation analysis of depression and executive function impairment

　　in patients with early Parkinson′s disease

　　ZHENG Peng1, WANG Yinan2, LI Jizhen3, FAN Hongbin1, XU Kai4, GENG Deqin1*

　　(1.Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China;

　　2. Out-Patient Department, Xuzhou Air Force College, Xuzhou, Jiangsu 221000;

　　3. Suzhou Kowloon Hospital, Shanghai Jiaotong University Medical School, Suzhou, Jiangsu 215021;

　　4. Department of Medical Imaging, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College)

　　Abstract: Objective To assess the overall cognitive performance and executive function in patients with early non-demented Parkinson′s disease (PD), and the effect of variables such as depression and education on cognitive function. Methods 41 patients underwent clinical assessment including the Unified Parkinson′s Disease Rating Scale, Hoehn-Yahr Scale, the scale of elderly cognitive function (SECF), performance intelligence quotient (PIQ) of Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised for China (WAIS-RC) Test and Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD). Results Patients with higher education background, younger age, and whose onset at a younger age performed better on SECF and WAIS-RC. Severity of disease was negatively correlated with cognitive performance. Performance on PIQ instead of SECF worsened with increased severity of depressive symptoms. When patients were divided into groups with lower (≤5 yrs of schooling, n=21) and higher (>6 yrs schooling, n=20), the PIQ and HAMD were negatively correlated only in the group with lower educational level. Conclusion Patients with non-demented PD may exhibit cognitive impairment even at an early stage. Depression may exacerbate the executive dysfunction, especially in patients with lower educational level.

　　Key words: Parkinson′s disease; cognition; executive function; education; depression

　　帕金森病(PD)是一种好发于老年人的进展型中枢神经系统变性疾病，60岁以上老年人患病率约为1%[1]。过去一直认为该病的临床特征主要以运动障碍为主，然而，随着近20年来有关PD非运动功能症状的报道逐渐增多，越来越多的研究者认为PD的非运动功能障碍(例如认知功能障碍和精神障碍)亦非常普遍[2]。认知功能障碍和抑郁均是严重影响PD患者晚期生活质量的主要因素，也是对家庭照料者和社会形成沉重负担的主要原因[3]。

　　韦氏成人智力量表(WAIS-RC)是目前国际心理学界公认的较好的智力测验工具[4]。其测验共分为言语智商(VIQ)和操作智商(PIQ)2个部分，使用PIQ分测验能够检测疾病对操作智商相关认知功能(包括执行功能、视空间能力、工作记忆力、学习能力、理解力等)的损害情况并提供一些较客观的指标。老年认知功能量表(SECF)系在简易精神状况检查量表(MMSE)的基础上加以扩充和修改而成，主要对老年人的认知功能水平作量的评估。以上2个测量工具均能够对老年人认知功能改变提供标准常模，并按照其他相关因素如教育水平、年龄等提供了相应的百分位划界值，因此同时使用以上2种测量工具可以更好地评估PD患者认知功能改变。本研究拟对非痴呆型早期PD患者中国人模型的认知功能改变进行初步研究，以探讨抑郁等相关因素对PD早期认知功能障碍的影响程度。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选取2008—2009年徐州医学院附属医院神经内科门诊早期PD患者41例，其中男26例，女15例，年龄55～71岁，病程1个月～5年，受教育时间0～15年，均符合全国锥体外系疾病研讨会制定的PD诊断标准[5]。排除脑血管病、脑炎、外伤等所致继发性PD。以上研究经过徐州医学院伦理道德委员会批准并与每位研究对象签署知情同意书。

　　1.2 研究方法 所有研究对象均一次性完成以下所有测验，所有测验均由具有相关神经心理学测验资质的同一人完成。

　　1.2.1 资料搜集 对所有PD患者进行人口统计学数据和临床数据采集，采用PD统一评分量表(UPDRS)评分，分为精神状态、日常能力及运动状态3部分，分别记作UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ，并计算其总分。同时进行改良的Hoehn和Yahr PD分期(H-Y分期)量表评分。

　　1.2.2 全面认知功能检查

　　1.2.2.1 SECF评分 满分120分，根据受试者SECF的原始分参照常模划界分(正常≥81.5分)可知全量表成绩或分量表成绩是否在异常范围。

　　1.2.2.2 WAIS-RC中PIQ的测量 智商<69为智商缺损, 70～79为边界智商, 80～89为低于正常, 90～109为正常, 110～119为高于正常,120～129为超常。

　　1.2.3 精神状态测量 对早期PD患者同时施行下列检查：①使用美国精神疾病诊断和统计手册第4版(DSM-IV)的痴呆诊断标准判断患者是否存在痴呆;②使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项版本对PD患者进行抑郁评定，HAMD总分≥35分为严重抑郁,≥20分为轻中度抑郁，<8分为正常。

　　1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用方差分析、t检验,计数资料采用卡方检验,相关性采用偏相关分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况 PD患者平均年龄(59.7±9.4)岁，平均发病年龄(54.8±9.4)岁，平均病程为(3.08±1.86)年，受教育时间平均为(5.7±3.7)年。UPDRS评分为(47.0±23.2)分。

　　2.2 抑郁障碍评估 重度抑郁13 例(31.7%)，轻中度抑郁5例(12.2%)。重度抑郁发病率女性显著高于男性(53.3% vs 19.2%,P<0.05)。所有早期PD患者HAMD评分为(13.85±7.86)分，PD伴发抑郁者HAMD评分显著高于PD不伴抑郁者〔(30.84±10.15)分 vs(6.09±1.89)分,P<0.01〕。

　　2.3 智力评估 PIQ得分范围为66～100(78.5±10.3)分。PIQ得分绘制成直方图后显示为双峰分布。这种特有的分布可能与教育水平的影响有关。因此我们将所有受试PD患者分成2组，分别为较低教育水平组(≤5年学校教育，n=21)和较高教育水平组(>6年学校教育，n=20)。

　　2.4 认知功能相关因素分析 早期PD患者社会人口因素和临床特点与SECF和PIQ之间的相关性见表1。认知功能与教育水平呈正相关，与患者年龄、发病年龄、UPDRS评分呈负相关。

　　2.5 不同教育水平患者一般资料及认知功能的比较 见表2。两组间在性别、病程、HAMD得分上未见统计学差异。低教育水平组PD患者病情较重，病程进展较快，PIQ和HAMD之间呈现负相关(r=-0.382，P=0.013)，在较高教育水平组则无相关性。表1 早期PD患者认知功能相关因素分析表2 早期PD患者不同教育水平组一般资料和认知功能的比较

　　3 讨 论

　　认知功能减退现已成为PD的常见症状，一些学者主张将执行功能和记忆力的损害作为PD患者痴呆的主要预测指标之一[6-7]。本研究显示早期非痴呆PD患者的认知功能和年龄、发病年龄、教育水平、疾病严重程度和分期有关。所有这些指标均可用于评估早期PD患者认知功能下降的程度，特别是老龄化和PD严重程度。

　　大多数学者认为抑郁症和痴呆之间存在错综复杂的关系[8]。这两者与PD病情进展加快有一定的相关性，并可能有相同的神经生物递质参与其过程。但是，Stefanova等[9]认为PD伴发抑郁症不仅仅加重患者的认知功能障碍，甚至在PD早期就能影响认知功能出现特异的缺损变化。

　　目前研究发现PD患者在病程早期即可出现执行功能障碍,并且可能是PD患者较为重要的认知损害。PD患者所表现出的执行功能障碍与额叶病变所导致的类似[9],这种损害被认为是PD认知损害、痴呆的核心症状,并且通常是最早出现的认知损害之一,同时认为PD患者视空间功能障碍和工作记忆受损均属继发,均为执行功能障碍所致,因为视空间功能的完整有赖于执行功能如计划、注意力转移正常。Farina等[10]也认为早期视空间障碍反映了执行功能紊乱,并非是真正的视空间缺损。本研究还显示早期PD患者不仅出现了执行功能障碍，而且在工作记忆力、视空间能力等方面也出现显著下降，因此我们认为工作记忆障碍、视空间障碍也与执行功能障碍有关，主要还是额叶-纹状体环路神经递质传递功能出现紊乱所致。

　　抑郁是否是导致PD合并痴呆的一个危险因素仍存在争议。部分学者认为PD伴抑郁症相比不伴抑郁症个体可能会导致认知能力的显著下降[11]。Klepac等[8]已经阐述抑郁症、教育和认知存在复杂的相互关系，因此，抑郁可能对PD患者认知功能发挥单独或联合的消极影响。在本研究中我们观察到抑郁的严重程度仅影响低教育水平的PD患者的认知能力。

　　值得一提的是我们的许多研究结果与部分学者的报道并不完全一致。例如，Klepac等[8]研究显示教育水平和抑郁的严重程度显著相关，而本研究模型中两者之间未显示相关性。更值得关注的是这些国外学者认为应以12年学校教育作为区分PD患者教育水平优劣的最佳分界点。这个教育水平分界点在发达国家是适用的，但是结合像中国这样的发展中国家的实际情况，我们发现大大降低的教育水平分界点影响认知和抑郁之间的联系。一些作者赞成教育和智力因素可以发挥“脑储备”的积极保护效应[12]。有学者认为PD患者抑郁和认知功能损害之间的相互作用可能加快认知功能障碍的进程。因此，我们通过研究认为较低教育水平的PD患者由于脑储备较低，认知功能更易受到抑郁的不良效应的影响。

　　关于教育和抑郁的共同作用对智力测验及其分测验的影响，国内外文献较少提及，伴较低教育水平人群的PIQ分数呈现的非正态分布是完全可能的。韦氏成人智力量表的常模显示，我国正常65岁以上老年人PIQ的平均值大约是89，显然早期PD患者的认知功能显示较明显的操作智商缺损。

　　教育能够促进大脑的发育，提高个体认知能力。尽管过去一直推测相对于言语智商，操作智商相关测验较少受正规教育的影响;然而近期一些研究明确显示教育能够显著影响手势的产生[13-14]。有学者撰文指出运动功能测试中干扰和抑制控制等执行功能的灵敏度与教育的影响有关，然而教育是如何影响运动功能测试的机制目前仍不清楚。部分学者认为较低教育水平的PD患者可能对于测验的理解有较大的困难或者在测验过程中有更多的抑制出现。Nitrini等[15]也提出假说认为教育可能影响PD患者在测验中采取不同的策略。例如，较高教育水平的受试者可能在执行功能测试中同时运用言语和视觉的应对策略，而文盲使用言语策略较为困难，往往只能单一求助于视觉应对策略。

　　本研究还存在很多重要的限制和不足。例如，我们的研究样本数量有限，不足以划分不同的教育水平进行相关研究。因此，仅把>6年学校教育患者作为“较高教育水平”组尚缺乏说服力。

　　本研究显示早期PD患者伴抑郁可能对执行功能而不是全部认知功能产生消极影响，抑郁情绪的这种作用似乎对较低教育水平的PD患者产生更大的不良影响。有待于开展更深入的研究证实是否PD伴抑郁和低教育水平是患者进展为痴呆的高风险因素。因此，使用规范的临床检测工具采集PD患者的相关数据并进一步开展执行功能改变的相关神经变性机制以及神经影像学研究也许是最重要的环节。

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