颈源性颜面痛的物理治疗分析

　　作者：蒋天裕，王兴林，张立宁，索伟，郎森阳 作者单位：北京解放军总医院 1.理疗科;2.心理科, 北京 100853

　　【摘要】目的：探讨颜面部疼痛(facial pain)的发病机理和有效物理治疗方法。方法：颜面部疼痛患者24例，随机分为实验组和对照组，所有病例均接受整体感知疗效(global perceived effect, GPE)和视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评定，所得资料均采用CHISS软件进行统计分析。结果：实验组VAS、GPE改善和疗效均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论：颈源性颜面部疼痛很容易误诊为三叉神经痛，实质属于颈面部复合性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)，通过合适的物理治疗，可以产生意想不到的疗效。

　　【关键词】 颜面部;疼痛;三叉神经痛;复合性局部疼痛综合征;物理治疗;干扰电疗

　　Clinical analysis of cervicogenic facial pain and its physical therapy

　　JIANG Tianyu, WANG Xinglin, ZHANG Lining, SUO Wei, LANG Senyang

　　(1.Department of Physiotherapy, Beijing People's Liberation Army General Hospital; 2.Department of Psychology, Beijing People's Liberation Army General Hospital Beijing 100853, China)

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the pathogenesis of cervicogenic facial pain and to find out effective physical treatments since it's always misdiagnosed as trigerminal neuralgia.Methods: 24 patients with facial pain were randomly divided into experimental group and control group. After treatment, all patients were evaluated by global perceived effect (GPE) and visual analog scale (VAS), results were analyzed with CHISS software. Results: Improvements of VAS and GPE of the experimental group were significant better than that of the control group (P<0.01). Conclusion: Cervicogenic facial pain can be ascribed as complex regional pain syndrome and can be improved by physical treatments.

　　[KEY WORDS] Facial pain; Trigeminal neuralgia; Complex regional pain syndrome; Physical therapy; Interference current therapy

　　临床上有很多颜面部疼痛(facial pain)患者被诊断为三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)并给予药物治疗，其效果并不好，实际上不少诊断为三叉神经痛的患者是因为颈部软组织损伤后发展形成的。本研究分析此类疾病的发病机理，并进行针对性的物理治疗，取得了很好的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 患者入选标准

　　所有患者均为我科2004年以来门诊或住院来我科会诊的颜面疼痛患者，共24例，所有患者随机分为2组，实验组13例，对照组11例，男性16名，女性8名;平均年龄(49.0±11.9)岁。入选标准如下：(1)半侧颜面部疼痛，疼痛常呈烧灼样并持续性，且有颜面部痛觉或感觉过敏，按视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分均≤4;(2)曾按三叉神经痛接受过药物治疗，效果不明显;(3)患者合并颈部不适、疼痛，部分患者曾有外伤史，颈椎横突处有压痛。

　　1.2 治疗方法

　　(1)对照组：进行脉冲磁疗，耳前两侧对置，1.5 T，20 min。(2)实验组：接受如下治疗：①低周波：患侧颈部外侧，上下并置，运动阈，15 min;②干扰电：患者仰卧位，于下颈部前后左右四电极交叉对置，感觉阈，20 min;③使用仪器为神经肌肉治疗仪Ⅱ型，解放军总医院和清华大学联合研制。(3)所有治疗1次/d，连续治疗2周，5 d/周。

　　1.3 评定方法

　　(1)整体感知疗效(global perceived effect, GPE)。7分制，具体规定如下：1分，比以前痛得非常厉害;2分，比以前痛;3分，比以前略痛;4分，没有变化;5分，疼痛略有改善;6分，疼痛改善比较明显;7分，几乎感觉不到疼痛。(2)视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)，患者按自己对疼痛的耐受从0到10打分，0为没有疼痛，10为最大不可忍受的疼痛;(3)VAS疗程前后各评定1次，分别记为VAS_base和VAS, GPE疗程后评定1次;(4)规定：以GPE值来判断疗效。①无效：GPE≤4，症状没有改变或有所加重;②有效：4

　　1.4 统计学处理

　　(1)采用CHISS软件;(2)实验组和对照组组间，针对VAS_base 、VAS和GPE数据，采用成组资料的非参数秩和检验;(3)实验组和对照组组间疗效采取单项有序等级资料秩和检验。P<0.01为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　实验组显效10例(76.9%)、有效3例(23.1%);对照组有效2例(18.2%)、无效9例(81.8%)。实验组疗效优于对照组(P<0.01)。实验组治疗后VAS和GPE改善优于对照组(P<0.01)，治疗前VAS_base 两组间数据差异无统计学意义(P>0.01)。

　　3 讨论

　　按国际疼痛研究协会(the international association for the study of pain, IASP)的定义，三叉神经痛是第5对脑神经的1支或多支分布区域反复发生的，突然且常为单侧、短暂的刺痛[1]。其特点为突然发作的严重的刀割电击样疼痛，疼痛局限于三叉神经分布区域，基本发生于单侧，多数情况在右侧，一般侵犯三叉神经的上颌神经和下颌神经，侵犯眼神经罕见。疼痛的发作有时是自发性的，也常被一些非伤害性的感觉刺激和面部运动所诱发，发作可以在任何时间，但影响睡眠少见[2]。三叉神经痛的发病机理还不是很确定，有几种假说，包括三叉神经肿瘤(如小脑桥脑角肿瘤)或血管畸形压迫、感染(如人单纯疱疹病毒(human herpes simplex virus, HSV))、或脱鞘性疾病(如多发性硬化)等[3]。在治疗上，内科药物或外科手术还是很有效的[1,3,4]。

　　大部分颜面部疼痛并不是三叉神经痛[5]。本研究中患者面部持续烧灼样疼痛，面部痛觉过敏和(或)感觉过敏，症状也基本局限于三叉神经分布区域，有晚上加重趋势，曾诊断为三叉神经痛并使用药物治疗，疗效不佳。事实上，这类患者可以归类为复合性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)，虽然CRPS常发生于肢体，但本类病变性质和肢体部位的CRPS类似，都有烧灼样疼痛，痛觉或感觉过敏[6]，还有颈部软组织损伤等触发因素。

　　CRPS常发生于肢体部位，主要为损伤性事件发生后，患肢区域内产生自发或继发疼痛，并伴有感觉、皮肤颜色和温度的变化，有的还有出汗异常、水肿和运动的变化等。CRPS分为两型，无明确周围神经损伤的为反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，即CRPS 1型，有明确周围神经损伤的为灼性神经痛(causalgia)，即CRPS 2型[9]。

　　触发CPRS发生的因素很广泛，神经干、神经干附近或富于神经末梢组织的损伤可以触发CPRS，但很多患者损伤的严重程度与临床症状却没有关系，甚至微小的损伤也可引起严重的CPRS症状。主要症状是感觉和自主神经系统改变。感觉变化包括自发性非刺激引起的持续疼痛和感觉异常，如疼痛过敏，触刺激诱发痛，疼痛反应异常(过度，延迟等)等。这些感觉异常可能会因压力、运动和冷刺激而加重。自主神经系统变化包括皮肤颜色(红、白或者青紫)和温度(变热或变冷)的异常，出汗异常(无汗或者过量出汗)，水肿等[7]。

　　CPRS的诊断主要依靠临床判断，目前还没有实验室检查标准。10目前认为交感神经系统异常在CPRS中起了重要作用。动物模型和临床研究发现，创伤后患肢交感神经传出冲动减低，显示CPRS患者出现了全部或部分失交感神经支配现象。另外还发现，部分或全部失交感神经支配后，血管对儿茶酚胺的敏感性增加了，肾上腺受体的数量和敏感性也都得到增加，并最终对儿茶酚胺产生超敏感，并因此出现痛阈降低，引起疼痛及痛觉和感觉过敏等变化。

　　人体颈部有丰富的神经和血管穿出，颈部软组织的损伤可能触发颜面部的CPRS。头面部交感神经起于颈部交感神经节，自分出后，一部分加入颈神经，随颈神经分布到枕部、颈部和上肢，一部分随动脉血管走行，分布到颅内硬脑膜、头面部、颈部和上肢。颈外动脉上行穿筛腺至下颌颈处分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支，主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉、上颌动脉、脑膜中动脉、枕动脉、耳后动脉和咽升动脉等。其中上颌动脉经下颌颈深面入颞下窝，在翼内、外肌之间向前内走行至翼腭窝。沿途分支至外耳道、鼓室、牙及牙龈、鼻腔、腭、咀嚼肌、硬脑膜等处。此路分布与上颌神经分布区域基本一致。其他如面动脉等也大概覆盖下颌神经的分布区域[8,9]。因此，当颈外动脉分布区域出现CRPS症状，部分失交感神经引起分布区域儿茶酚胺敏感性增加，颜面部痛阈降低，产生持续烧灼样疼痛和疼痛敏感，其分布区域基本和三叉神经痛一致。

　　本研究患者均有颈部软组织的病变，触发CRPS的形成，造成颈外动脉分布区域的疼痛，类似三叉神经痛。治疗上我们利用低周波缓解患者颈部软组织症状，利用干扰电流刺激星状神经节改善交感神经功能，达到了很好的疗效，比单纯使用脉冲磁疗效果要好。通过本研究发现，颈源性颜面部疼痛很容易误诊为三叉神经痛，当药物治疗无效，我们应该认真检查患者颈部情况，调整治疗思路，往往能达到意想不到的效果。

　　【参考文献】

　　1 Truini F, Galeotti G, Cruccu. New insight into trigeminal neuralgia[J]. J Headache Pain,2005,6:237239.

　　2 Scrivani SJ, Keith DA, Mathews ES, et al. Percutaneous stereotactic differential radiofrequency thermal rhizotomy for the treatment of trigeminal neuralgia[J]. J Oral Maxillofac Surg,1999,57:104111.

　　3 SHAHROKH C B, FARIBA F, VINCENT J P. Diagnosis and treatment of patients with trigeminal neuralgia[J]. J Am Dent Assoc,2004,135:17131717.

　　4 MacFarlane BV, Wright A, O'Callaghan J, et al.Chronic neuropathic pain and its control by drugs[J]. Pharmacol Ther,1997,75(1):119.

　　5 Luke B, Nikunj K P, Geraint F, Trigeminal neuralgia and its management[J].BMJ, 2007,334:201205.

　　6 Melis M, Zawawi K, alBadawi E, et al. Complex regional pain syndrome in the head and neck: a review of the literature[J]. J Orofac Pain,2002,16(2):93104.

　　7 Harrie AJM Kurvers. Reflex sympathetic dystrophy: facts and hypotheses[J]. Vascular Medicine, 1998,3: 207214.

　　8 蒋文华，刘才栋,等.神经解剖学[M].上海:复旦大学出版社,2002.434437.

　　9 柏树令，应大君. 系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2001.234.