慢性硬膜下血肿微创引流术的护理

　　作者：左四琴,何亮,张恒柱,武永康　　作者单位：江苏省苏北人民医院神经外科

　 【摘要】 目的：探讨慢性硬膜下血肿微创引流术的护理要点。方法：回顾性分析120例行微创引流术治疗的慢性硬膜下血肿患者的围手术期护理。结果：120例患者均手术后痊愈,2例因血肿复发行二次手术后治愈。结论：根据慢性硬膜下血肿患者特点,采取针对性的个体化护理,包括术前的基础病护理、心理护理和术后的体位指导、引流管理、并发症护理等,是促进患者早日康复的关键。

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿; 微创引流术; 护理

　　慢性硬膜下血肿是指伤后3周以上始出现症状,位于硬脑膜和蛛网膜之间的有包膜的血肿,大多由于脑皮质与静脉窦之间的桥静脉撕裂所致,好发于50岁以上的中老年人,可无明确的或仅有轻微的头部外伤史,有的病人伴有血管性或出血性疾病。临床表现以慢性颅内压增高为主,头痛表现突出,老年人以智力障碍和精神异常为主,有的病人还可以出现一侧肢体运动障碍、失语等[1]。诊断明确后原则上都应尽早手术。我科2008年1月至2010年1月用YL1型微创针对120例患者实施慢性硬膜下血肿微创引流术,效果满意,现将护理体会报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组120例患者,男170例,女10例，年龄8～88岁,平均58.8岁,病程1～4个月。全部经CT或MRI确诊,血肿多位于额顶颞部,左侧53例,右侧48例,双侧19例，血肿量50～190 ml。入院时GCS评分示轻度昏迷(13～15分)34例,中度昏迷(8～12分)61例,重度昏迷(3～7分)25例。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位,头稍偏向对侧,根据CT或MRI在血肿最厚处偏上方定位,2%利多卡因局麻后,切开头皮约0.5～1 cm,根据血肿厚度选用合适长度的YL1型一次性颅内血肿穿刺针,安装于枪式电钻上,快速穿透颅骨、硬脑膜,拔出针芯,加密封盖,连接侧管,引流血肿20～30 ml后,以生理盐水反复冲洗血肿腔至冲洗液基本变清为止,外接引流袋。若引流不畅,可稍加负压抽吸机化的血块,小幅调整穿刺针的位置并适当变换体位。

　　1.3 结果

　　本组120例患者经治疗后病情均得到改善,症状逐渐消失,痊愈出院。住院时间4～33 d,平均11.5 d。有2例术后10 d血肿复发,行二次钻孔引流术后治愈。GOS分级良好108例,中残12例。

　　2 护 理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 常规护理 部分患者入院时伴有颅内压增高征象,以头痛、呕吐为主要表现,应卧床休息,保持情绪稳定,适当予以脱水剂。老年患者反应迟钝,加之血肿的压迫,常出现智力障碍和精神异常,易掩盖真实病情,护士应细致观察生命体征、瞳孔、意识状态及肢体活动的情况,并做好详细记录,有情况及时报告医生。

　　2.1.2 基础疾病护理 老年人随着年龄的增长,机体状态不同程度地发生减退,各系统的生理功能可因储备力的减退而下降,某一系统患病,在诊治过程中会引起其他系统功能紊乱,临床症状复杂。护士除了解神经系统本身疾病外,还应了解患者的全身基础状态,注意有无影响手术及预后的潜在危险因素,如高血压、心脏病、糖尿病[2]、肝肾功能不全、电解质紊乱、凝血障碍等。生理护理的关键是将患者的各系统功能调整至接近生理状态水平,提高手术耐受力。

　　2.1.3 心理护理 颅内压增高引起的头痛、呕吐等症状,以及对陌生环境、对疾病、对手术的恐惧感,均会造成患者情绪紧张、烦躁易怒、失眠,甚至惊厥,而且慢性硬膜下血肿本身亦可引起精神异常,因此心理护理尤为重要。护士不但要熟悉患者的病情,还要了解患者的心态,主动耐心地向患者与家属介绍该病的发生、发展和预后,解释手术的目的、意义、方法、预期效果和注意事项,做好健康宣教,使患者建立良好的心理状态,对康复充满信心。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 病情观察 术后2 d常规进行心电监护、血氧饱和度监护,密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、言语和肢体运动情况。患者的临床症状一般在术后即有较显著的改善,若症状无改善或改善后再次加重,则提示有再出血的可能,要及时报告医生。

　　2.2.2 体位指导 传统理论主张钻孔引流术后宜取头低足高位,以利血肿引流和脑组织复位[3],而我科根据临床实践和观察,对患者采取个体化的自由体位,除拔除穿刺针的6 h内采取平卧位外,鼓励患者在适当患侧卧位的基础上尽早下床活动,既不影响血肿引流,还可以减少肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生,王亚琴等[4]的研究亦赞成此观点。

　　2.2.3 引流管理 (1) 根据颅内压的高低调整引流袋的高度,但引流袋始终保持在头位以下,以防止引流液返流引起颅内感染。(2) 仔细观察引流液的量和颜色：引流液逐渐转清,量减少,提示脑组织复位较好,血肿腔减小;引流量很少,甚至无液体流出,要查看是否有血块堵管;部分患者术后早期突然出现较多量淡黄色液体,一般为脑脊液,可不做处理,若伴有头晕、头痛等症状,可暂时夹闭引流管以控制流速;出现鲜红色血液,提示有再出血,应立即报告医生,必要时行二次手术。(3) 注意保持引流管的通畅,确保引流管无扭曲、成角、受压、阻塞、打结或脱落。(4) 改变头位或搬动时应暂时夹闭引流管,防止颅内压剧变或引流液返流。(5) 灌洗血肿腔时动作要轻柔、用力均匀,量出为入,抽吸时稍带负压即可,以免颅内压改变过大,脑移位明显,引起再出血。(6) 严格无菌操作,保持敷料清洁干燥,每日更换引流袋并做好记录。(7) 拔针指征：症状消失、引流液变为无色透明,量渐少,CT复查无再出血。多数患者在术后3 d内拔针,部分老年患者脑组织复位较慢,可适当延长拔针时间,但要注意预防颅内感染。

　　2.2.4 并发症的护理 (1) 血肿复发：老年患者脑萎缩明显,术后脑组织膨胀困难,血肿包膜坚厚,硬膜下腔不能闭合或血肿腔内原有血凝块未彻底清除,均可引起血肿复发,需注意防范。术后不宜使用脱水剂,应适当鼓励患者多饮水,必要时补充低渗液体,但要注意输注的量和速度,以防老年患者发生心功能不全。本组有2例患者在术后10 d发生血肿复发,行二次钻孔引流术后痊愈。(2) 颅内积气：传统理论认为术后取头低足高位,可减少颅内积气的发生[1];而我科采用YL1型一次性穿刺针,密封效果好,加之术后采取生理盐水灌洗、适当补液等措施,仅有18例患者发生颅内积气,且量都很少,未作特殊处理,1例患者颅内积气较多,达30 ml,在床边行注射器轻度负压抽吸后痊愈。

　　2.2.5 营养支持 由于手术创伤引起的应激反应,术后营养支持的重点是维持水、电解质与酸碱平衡,降低肾素血管紧张素醛固酮系统的活动,恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例,防止机体过度消耗,饮食应以高热量、高蛋白、高维生素为主。由于我科采取的是个性化的自由体位,故患者术后早期(6 h后)即可进食流质,再逐步过渡到半流质、普食,有利于胃肠功能的恢复。

　　2.2.6 功能锻炼 部分患者入院时存在偏瘫、失语、智力障碍等症状,术后应及时进行功能锻炼以尽快恢复生理功能。对于偏瘫者,可使其肢体处于功能位,主动或被动屈伸肢体,定时按摩四肢肌肉;对于失语、智力障碍者,要与之多进行语言交流,鼓励他们多发音、多听音乐,提高其认知功能。护士还要指导陪护、家属掌握锻炼要领,以使患者出院后能继续坚持锻炼,促进功能恢复。

　　2.3 出院指导

　　(1) 饮食清淡,多吃新鲜水果蔬菜,不宜过饱,保持大便通畅;(2) 生活规律,睡眠充足,适当锻炼,避免过度劳累;(3) 心情开朗,心态祥和,避免紧张、焦虑、急躁等不良情绪;(4) 做好安全防护,避免摔倒,外出时应有家人陪护;(5) 定期随访,出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、偏瘫等症状立刻来医院就诊;(6) 按时规律服药,坚持功能锻炼,提高自我护理能力[5]。

　　【参考文献】

　　[1] 赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007:351.

　　[2] SCHALLER B, RADZIWILL A J, WASNER M, et al. Intermittent paraparesis as manifestation of a bilateral chronic subdural hematoma[J]. Schweiz Med Wochenschr, 1999, 129(2930): 10671072.

　　[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998:338.

　　[4] 王亚琴,石利平,季小平.慢性硬膜下血肿穿颅冲洗术后护理体会[J].实用心脑血管病杂志,2008,16(10):65.

　　[5] 张哲,秘晓,孙欣欣.钻孔引流治疗老年慢性硬膜下血肿护理体会[J].河北医药,2008,30(12):20132014.