内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术体会

　　作者：毛以成,陈新生　　作者单位：安庆 安徽医科大学附属安庆市立医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的手术疗法。方法 回顾性分析应用显微神经外科技术治疗12例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的资料。结果 所有病例通过显微手术的方法切除。Simpson[1]Ⅰ、Ⅱ级切除8例、Ⅲ级切除4例、死亡1例。结论 充分利用显微技术辨别肿瘤与周围血管、神经的关系，注意保护穿通动脉，酌情处理肿瘤与重要结构的粘连，是手术成功的关键。

　　【关键词】 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤;显微外科技术

　　Microsurgical treatment of medial sphenoid ridge meningioma. Mao Yicheng，Chen Xinsheng Department of Neurosurgery,Affiliated Anqing Hospital of Anhui medical University, Anqing 246003

　　[Abstract] Objective To investigate the resource and technique of microsurgical treatment of medial sphenoid ridge meningioma.Methods Twelve patients with medial sphenoid ridge meningioma treated by microsurgical techniques were analyzed retrospectively.Results All patients were treated with the microsurgical treatment. The tumors were totally removed in eight cases (Simpson Ⅰ,Ⅱ grade). Subtotal removed in four cases. (Simpson Ⅲ grade). One case was died.Conclusion Making full use of microsurgical techniques in identification and preservation of the important artery and cranial nervers during operation could improve the prognosis.

　　[Key words] Medial sphenoid ridge meningioma; Microsurgical

　　我院自2001年1月至2009年8月手术治疗12例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者，总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组12例，男性7例，女性5例;年龄27～63岁，平均47.3岁;病程15 d～4年。

　　1.2 临床表现

　　头痛9例,视力下降7例，面部麻木1例，精神症状3例、癫癎3例、轻偏瘫2例、视神经乳头水肿5例。

　　1.3 影像学资料

　　所有病例均行头颅CT及MRI扫描。CT显示:肿瘤位于鞍旁区呈类圆形占位，增强明显;主体于前颅窝8例，于中颅窝4例。MRI检查病变呈等T1或略长T1,长T2信号，增强明显强化;肿瘤累及颈内动脉及其分支4例，累及视神经5例，累及海绵窦2例。有3例行MRA检查，供血动脉为眼动脉分支和/或脑膜中动脉。肿瘤体积按国际标准分型[2]，小型肿瘤(直径<2.5 cm)2例，大型肿瘤(2.5～5.0 cm)8例，巨大型肿瘤(5.1～7.5 cm)2例。

　　1.4 病理学特征

　　内皮型5例、纤维型5例、砂粒型1例、混合型1例。

　　1.5 手术方法

　　所有患者采用改良翼点入路显微手术切除肿瘤。手术中尽量磨除蝶骨嵴，低骨窗。打开侧裂池，放出脑脊液，以充分显露出肿瘤。对于直径<2.5 cm的肿瘤，多推挤开周边的颈内动脉和视神经，其间有明显的蛛网膜相隔。在显微镜下，可直接铲除其基底部断除血供，切除肿瘤。较大的肿瘤，术野不能显露肿瘤全貌，须先烧灼瘤包膜，然后行包膜内分块切除，直至瘤体明显缩小后，再铲除其基底部，断其血供。注意分清颈内动脉、视神经等重要结构，然后再分块切除肿瘤。对与颈内动脉粘连、难以分离肿瘤组织，不应强行切除，以免出现严重后果。

　　2 结果

　　本组患者肉眼下肿瘤全切(SimpsonⅠ、Ⅱ级)8例，行大部分切除(SimpsonⅢ级)4例。术后总体神经功能改善10例，包括头痛消失、高颅压症状及轻偏瘫均得到明显改善或恢复正常。视力视野改善6例，1例术后视力较差。动眼神经麻痹2例，偏瘫1例，病死1例。随访1个月～8年，3例患者不同程度复发，2例行r-刀治疗。1例予以观察，余患者保持稳定。

　　3 讨论

　　内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指起源于前床突和蝶骨小翼内侧的脑膜瘤。手术治疗难度大、致残率、病死率及复发率较高[3]。

　　3.1 分型

　　国内孙红卫等[4]根据术前肿瘤主体位置将其分为三型：Ⅰ型(颅前窝型)，肿瘤主体位于颅前窝;Ⅱ型(颅中窝型)，肿瘤主体位于颅中窝;Ⅲ型(混合型)，颅前窝及颅中窝肿瘤体积相近。本组12例按此分型，8例为Ⅰ型，2例为Ⅱ型，2例为Ⅲ型，其中Ⅰ型8例均获全切，Ⅱ、Ⅲ型均未能全切。其中1例分离与颈内动脉粘连的少许残留过度，致术后颈内动脉痉挛、梗死，致患者死亡。因此，我们认为该分型更有助于术前判断肿瘤切除的难易程度及预后。

　　3.2 手术入路

　　均采用改良翼点入路，低骨窗，磨除蝶骨嵴，经额叶眶面和额叶前内侧所形成的锥形空间到达鞍区，不仅视野开阔，而且从骨窗到达蝶鞍的距离与其他入路相比最短，可有效地显露肿瘤基底部[5]，而且通过对侧裂池的解剖，对脑组织的牵拉较小，借助手术显微镜可获得满意显露。

　　3.3 肿瘤基底的处理

　　按肿瘤大小决定基底的处理方法。对于小型肿瘤，切开硬膜显露肿瘤后，沿蝶骨小翼烧灼分离肿瘤基底与硬膜的粘连，使肿瘤切除时出血减少[6]。对于大和巨大型肿瘤，术中应尽量切除蝶骨嵴，仔细烧灼以蝶骨嵴为中心的颅底硬膜，弧形切开硬膜翻向颅底，脑压板沿蝶骨嵴轻柔牵拉额叶，靠额叶侧尽可能多些打开侧裂池，释放更多的脑脊液，以利显露肿瘤基底，切断位于肿瘤表面引向蝶顶窦的侧裂静脉，由浅入深沿肿瘤附着硬膜的基底部电灼切断肿瘤供血，直至颈内动脉和视神经。此时肿瘤供血明显减少，再分块切除肿瘤。肿瘤巨大时可边少许分块切除，边处理肿瘤附着硬膜。反复上述动作，可获同样效果。

　　3.4 神经血管等重要结构的保护

　　内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，与颈内动脉、大脑中动脉和视神经、下丘脑等联系密切，术中正确处理好神经血管等重要结构是手术成功的重中之重。对于视力下降的病例，手术中要尽量避免机械牵拉，要在高倍显微镜下仔细辨认肿瘤与视神经的关系。肿瘤切除的过程中，应充分行瘤内减压后才分离与视神经的粘连。一般肿瘤与视神经之间有蛛网膜结构，可小心分离，切忌强行牵拉钝性分离，并注意保护视神经、视交叉的小动脉，以免术后发生视神经缺血性退行性改变[7]。在显露手术野时，尽量减少牵拉周围的脑组织，在分离、切除肿瘤内侧时，应特别注意保护下丘脑，避免损伤。注意肿瘤周围神经和穿支血管的保护，避免过度牵拉和刺激，可以减少病残及功能缺失，改善患者预后[8]。

　　大多数情况下肿瘤呈球形生长，将颈内动脉推向内侧，一般两者之间有明显的蛛网膜间隙;少数情况下颈内动脉被肿瘤包裹，血管的处理可分为逆行法和顺行法。在肿瘤的内后侧先找到大脑中动脉分支或主干，再向血管近端追踪，直至显露颈内动脉，此为逆行法。对于较大的肿瘤，肿瘤与动脉粘连紧密或包绕动脉时，可先在前床突内侧，相当于鞍上池处找到颈内动脉，然后逐渐向远端分离，此为顺行法。在手术显微镜下，先行肿瘤内充分切除，使术野有足够的空间，再将瘤壁向一方轻拉，找到颈内动脉和视神经，经小心分离，多能将肿瘤与血管神经成功分离。如分离十分困难，不可勉强。手术的难点在于重要的穿支血管的保护。由大脑前动脉和大脑中动脉发出的穿支细血管被拉长，并附着于肿瘤的表面，需在高倍显微镜下仔细辨认，分离并保留[9]。

　　3.5 累及海绵窦内处理

　　早在1980年，Bonnal[10]指出：当肿瘤侵犯海绵窦时，海绵窦内有重要的脑神经和颈内动脉，肿瘤常与这些结构粘连很严重。如强行切除肿瘤则神经功能丧失严重，得不偿失。近年来，随着显微外科技术的发展，已能做到全切除侵犯海绵窦的肿瘤[11]。分离肿瘤时，注意辨认和保护第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，出血可用明胶海绵、止血纱布等材料压迫。

　　3.6 残余肿瘤的处理

　　对于与颈内动脉、视神经粘连紧密的肿瘤，术中为追求全切容易造成血管、神经的损伤，必要时可予以残留。未能全切者，应予术后放疗。罗斌等[12]对脑膜瘤行r-刀治疗，控制率达96.8%，无严重并发症，此为不能全切除者的一大补充。

　　【参考文献】

　　[1]Simpson D.The recurrence of intracranial meningioma after surgical treatment. Neurosurg phychiatry,1957，20：22.

　　[2]Richard KE.Praceedings meningiomas of the left temporal region eatamnes postoperative follow up.Acta Neurochin,1975,31:282-283.

　　[3]余新光，周定标，张纪,等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志，1998，14：84-86.

　　[4]孙红卫，宋来君，张志强,等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤分型及治疗.中华神经外科杂志，2006，22：396-397.

　　[5]岑波，朱贤立，赵甲山，等.经翼点入路显微手术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤.中华临床神经外科杂志，2004，9(3)：167-169.

　　[6]黄雪钦，徐声亮，林运全，等.治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微神经外科技术.海南医学，2006，17(5)：43-44.

　　[7]Demonte F.Surgical treatment of anterior basal meningioma.Neurooncol,1996，29(3)：239-248.

　　[8]李英斌.显微手术治疗41例蝶骨嵴内侧脑膜瘤的疗效观察.临床神经病学杂志，2002，15(5)：311-312.

　　[9]丁锡平，袁贤瑞.显微外科技术切除蝶鞍及其邻近区域脑膜瘤.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，5(3)：135-138.

　　[10]Bonnal J，Thibaut A,Borothi J,et al.Invading meningioma of the sphenoid ridge.Neurosurgery，1980，53(5)：587-599.

　　[11]Day JD.Cranial base surgial techniques for large sphenocavernous meningioma.Neurosurg 2000，46(3)：754-760.

　　[12]罗斌，刘阿力，王忠诚,等.颅底脑膜瘤的伽马刀治疗.中华神经外科杂志，2005，21：297-299.