CT引导立体定向手术治疗高血压脑出血48例
发表时间：2011-11-22 浏览次数：522次
作者：王永林,戴钧,章军,刘红平,王辉,张后国 作者单位：淮南新华医疗集团北方医院神经外科
【摘要】 目的 探讨立体定向手术治疗高血压脑出血的机制、时机、方法和疗效。 方法 立体定向治疗48例高血压脑出血，所有患者住院后6~48 h在CT引导下行立体定向碎吸置管引流术。 结果 定向组并发症发生率、致残率、病死率均明显低于常规手术组(P<0.05)。 结论 立体定向置管引流术治疗高血压脑出血较常规手术治疗具有疗效好、并发症少、简单、安全等优点，易被患者接受。
【关键词】 高血压脑出血;立体定向;碎吸
我院2004年10月至2008年9月手术治疗高血压脑出血141例，其中，行立体定向碎吸术48例，与传统骨瓣、骨窗开颅或锥颅术相比，立体定向碎吸术具有定位精确，操作简单，损伤小，疗效可靠的优点。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年10月至2008年9月行立体定向碎吸术48例，男性33例，女性15例，年龄41~79岁，平均61.2岁，50岁以下9例。32例有明确高血压病史，时间2~15年，服药不规则，血压控制不达标[1];5例有脑梗死病史，3例再出血，1例有颅脑损伤术后21年伴癫■病史。入院时按GCS评分，6~8分21例，9~12分19例，13~15分8例，一侧瞳孔散大3例。
1.2 辅助检查 所有病例均经头颅CT检查证实为脑实质内出血，排除血管畸形、肿瘤性或血液性疾病所致出血。基底核区出血33例，丘脑出血12例，顶枕叶出血3例;11例出血破入脑室系统，按多田公式计算，出血量30~60 ml;中线移位<5 mm 13例 ，5~10 mm 29例，>10 mm 6例。
1.3 手术方法 本组患者手术时间在发病后6~48 h，术前常规检查无手术禁忌证，局麻下安装安科ASA-602型立体定位框架，行头颅CT扫描，取血肿最大层面等比例放大求出靶点X、Y、Z坐标值，三维坐标值经验证无误，根据靶点部位，选择血肿较近处避开脑重要功能区，局麻下切开头皮3~5 cm，颅骨钻孔，“十”字切开硬脑膜，根据血肿中心三维坐标值，利用导向器，置入血肿排空针，均一次抽出不凝血液及凝血块，置入旋切针并以适当负压碎吸血肿。排出血肿量的50%~70%即可停止，血肿排空针放置10~15 min证实无活动性出血后缓慢拔出，血肿腔内以同样方法置硅胶管引流并固定于切口旁，逐层缝合头皮，拆除定向仪。11例血肿破入脑室另行脑室外引流术。术后常规止血、预防感染、降血压等治疗，13例预防性气管切开，17例使用冬眠合剂，降温毯控制体温。
2 结果
本组无死亡病例，4例自动出院，术后24~48 h复查头颅CT，平均血肿清除率为77%，残余血肿超过10 ml 13例，通过引流管用尿激酶2万U+0.9%生理盐水3 ml灌注，夹管4 h，共4~6次，1周后复查头颅CT，所有病例血肿基本清除，予以拔管，42例患者得到随访，时间6个月~2年，以日常生活能力(ADL)的恢复程度划分：ADLⅠ(完全恢复日常生活)11例，占26%;ADLⅡ(部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活)17例，占40%;ADLⅢ(家庭生活需要人帮助或扶拐行走)9例，占22%;ADLⅣ(卧床不起但意识清楚)4例，占10%;ADLⅤ(植物状态)1例，占2%。
3 讨论
高血压脑出血是老年及老年前期常见病及多发病。一旦颅内出血病死率高达50%以上，40%存活者遗留严重残疾[2]，随着人们生活水平的提高，高血压及脑出血的发病率有上升的趋势，且向低龄化发展，本组有9例患者小于50岁，给家庭及社会带来沉重负担。住院患者仅次于颅脑损伤占第二位[3]。脑出血后病理生理改变[4]，为人们所共识，到目前为止，已有十项随机对照的前瞻性研究，比较高血压性脑出血的内科、保守治疗和外科手术治疗，在理论上并未形成何者更优的共识[5]。随着神经影像与技术的发展，根据CT立体定向原理进行穿刺和抽吸可以准确定位、清除血肿，改善预后[6]。立体定向碎吸治疗高血压脑出血的适应证：幕上出血，血肿量在30~60 ml或伴血肿破入脑室;意识状态在Ⅱ-Ⅳ级，或者伴一侧瞳孔散大者;高龄或身体状况不能耐受开颅术者，手术时机以发病后6~48 h为最佳。首次碎吸量占出血量的50%~70%即可，吸除过多，负压过大会加重脑损伤及再出血。笔者体会，术后监护和治疗十分重要，因为高血压脑出血的治疗是综合性的，加上本组病例证明，无论采用何种手术方式，只是阻止出血本身引起的病理生理演变进程，血压控制是防止再出血的关键。术后立即给予冬眠合剂，冰毯控制体温，使体温在38.5℃以下，减少高热引起的继发性脑损伤[7]，利于降压。对于早期氧饱和度低于95%，此时血气分析氧分压低于80 mmHg者，及早预防性气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸，以保证脑组织充分供氧，减轻脑水肿。本组采取以上措施收到满意效果，也可能与病例选择相对较轻有关，但立体定向颅内血肿排空术较传统手术具有快捷、简便、准确、损伤小、安全、手术侵袭小，患者易耐受等优点[8，9]。传统手术无论是骨瓣开颅还是小骨窗手术，时间相对较长，损伤大，病死率高。再者，立体定向手术对设备要求不高，技术操作易于掌握，值得在基层医院推广。
【参考文献】
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