纳洛酮对脑出血患者微创血肿清除术预后的影响

　　作者：付君民,王立平,韩小勇　　作者单位：064300 河北省迁西县医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨纳洛酮对脑出血患者微创血肿清除术预后的影响以及临床疗效分析。方法 将77例高血压性脑出血微创术后患者随机分为治疗组(纳洛酮治疗)40例和对照组(常规治疗)37例，术后连续用药2周，于术后2周、4周及2月后观察患者神经功能恢复情况及并发症等。结果 4周及2月治疗组神经功能评分明显优于对照组(P<0.05);2组4周总有效率、并发症发生率间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 脑出血患者微创术后应用纳洛酮治疗疗效优于单纯微创术治疗，可明显减轻神经功能缺损评分，降低并发症。

　　【关键词】 纳洛酮 外科手术，微创性 血肿清除术 脑出血

　　脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是神经科的常见病和多发病，是造成人类死亡和致残的重要原因，最近多有微创血肿清除术的相关文献报道，但仍有不少病例死于术后并发症，且术后神经功能恢复虽优于保守治疗，但仍有较高病残率发生，我院自2006年9月至2009年5月应用纳洛酮治疗微创血肿清除术后患者，取得较好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　77例患者均为我科高血压性脑出血住院并行微创术治疗患者(发病24 h以内、既往无神经功能缺损症状)，随机分为2组。对照组37例，男20例，女17例;年龄39～80岁，平均年龄(64±4)岁;出血部位于基底节区32例，脑叶5例，破入脑室3例;出血量30～40 ml 34例，41～60 ml 3例;合并糖尿病11例，冠心病14例。治疗组40例，男22例，女18例;年龄40～78岁，平均年龄(62±6)岁;出血部位于基底节区35例，脑叶5例，破入脑室4例;出血量30～40 ml 36例，41～60 ml 4例;合并糖尿病13例，冠心病15例。2组年龄、性别比、出血量、出血部位、合并症间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准

　　标准参照中华医学会、中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中提出“高血压性脑出血的诊断标准”，并经颅脑CT检查证实。

　　1.3 纳入标准

　　(2)符合高血压性脑出血的诊断标准;(2)CT检查示血肿30 ml以上[多田公式计算：V(血肿量)= π/6×L(长轴)×S(短轴)×Slices(层次厚度)]，60 ml以下;(3)发病24 h以内，并行微创血肿清除术治疗;(4)生命体征相对平稳;意识状态Ⅱ～Ⅳ级。

　　1.4 观察方法

　　1.4.1 治疗方法：①对照组：内科基础治疗+微创颅内血肿清除术。②治疗组：在对照组治疗的基础上给予纳洛酮 2 mg加0.9%氯化钠溶液100 ml 静脉滴注，2次/d，共用2周。

　　1.4.2 观察指标：在入院当天及微创治疗后2周、4周、2个月分别观察相关指标：①意识;②语言;③面瘫;④上肢瘫;⑤指瘫;⑥下肢瘫;⑦趾瘫;⑧其他症状：抽搐、应激性溃疡、二便失禁、面部表情;⑨血流变;⑩再出血机率的判断;○11微创术后血肿清除量;○12脑水肿CT图像分级。给药前1 d及给药后4周各测1次，并化验肝肾功能和三大常规。

　　1.4.3 疗效观察：采用全国第四届脑血管病会议神经功能缺损程度(NIHSS)评分标准进行神经功能缺损评分。基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%以上;显著进步：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%，无变化：神经功能缺损评分减少或增加18%;恶化：神经功能缺损程度分增加>18%。总有效率=基本痊愈+显著进步。

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用阳性例数和阳性率表示，采用χ2检验，多组数据比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组脑出血患者神经功能缺损评分比较

　　术前及术后2周2组神经功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后4周及2个月治疗组神经功能评分明显优于对照组(P<0.05)。 2组神经功能评分比较注：与对照组比较，*P<0.05

　　2.2 2组疗效比较

　　2组术后4周总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。2组临床疗效比较)注：与对照组比较，*P<0.05

　　2.3 2照组并发症情况的比较

　　治疗组4周并发症发生率明显低于对照组(P<0.01)。2组并发症比较注：与对照组比较，*P<0.01

　　3 讨论

　　高血压脑出血发病突然，病程凶险，发病率、致残率及病死率均高，采用非手术疗法病死率高达40%～70%[1]，目前研究认为早期清除血肿，不仅可减轻占位效应及缺血，且有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物活性物质及其他炎性介质对周围组织的损伤，对改善预后非常重要[2]。

　　随着CT技术的普及，现多采用微创颅内血肿清除术，在血肿发展至形成脑疝或将要形成脑疝时，快速地降低颅压，对防止和解除脑疝，打破其恶性病理生理循环， 防止或减轻继发性损害、保护半暗带的细胞，提高了抢救成功率[3]。但是，我们在应用该项技术的同时，发现术后患者昏迷时间较长，且上消化道出血、感染(呼吸道、泌尿道)、中枢性高热等并发症仍有不同程度的发生。由此看来，血肿的直接机械压迫不是脑出血后继发性脑损伤的惟一因素。近几年来，大量研究结果表明，脑出血发生后，血肿压迫其周围脑组织，造成相邻及远隔区域出现广泛的脑血流量下降，形成迟发性缺血、缺氧损害，并且这一现象不因血肿去除后占位效应消失而消失，这反映了神经功能的损害与迟发性的脑细胞缺血、缺氧状态密切相关。

　　近年来，国内外不少学者对内源性阿片肽样物质在颅脑损伤中的作用进行了较多的研究，认为中枢神经系统损伤后会引起内啡肽释放增加，并能加重中枢神经系统的继发性损伤，而患者血、脑脊液中β内源性吗啡的含量在某种程度上能反映病情的严重程度[4]。纳洛酮为羟二氢吗啡酮衍生物，为特异性阿片受体纯拮抗药，而无激动活性，1960年由Feshman首先合成，主要应用于各种类型的昏迷、休克、心肺复苏 、呼吸衰竭及酒精中毒等危急重症的抢救[5]。随着纳洛酮对中枢神经系统的药理作用机理和临床研究的深入.目前认为纳络酮能阻断和逆转内阿片肽所致缺血和继发性损伤，促进神志恢复，且作为脑神经细胞保护剂，可改善脑组织氧合作用，保护神经元，减轻脑水肿.促进神经功能恢复[6]。目前认为，纳洛酮竞争性阻断阿片受体后主要通过以下几方面作用减轻和逆转神经系统功能损害[7]：(1)抑制蛛网血管收缩，增加脑血流和脑灌注压;(2)抑制缺血时细胞脂分解代谢，抑制氧自由基的产生和抗脂质过氧化作用，增加细胞膜的稳定性;(3)改善缺血时神经内钙、镁离子紊乱，恢复线粒体氧化磷酸化和能量提供;(4)趋化活性，减少炎症递质生成;(5)降低内皮素、增加降钙基因相关肽水平，保护神经元;(6)减轻呼吸循环中枢抑制，改善血压、呼吸，改善创伤后应激状态。此外纳洛酮本身尚有稳定细胞膜对钙离子的通透性，防止脂质过氧化，促进环磷酸腺甘合成，改善神经传导功能，这些均对促进血肿灶周缺血性神经损伤的修复有积极意义。本研究料显示：治疗组于微创颅内血肿清除术后应用纳洛酮治疗， 4周后神经功能缺损评分明显减少，并发症减少，疗效明显，治疗2月后，神经功能缺损评分进一步减少，提示随时间延长，疗效更加明显，可能与其中枢性催醒作用有关。同时应激性溃疡等并发症明显减少，其具体机制尚不清除，可能与纳洛酮的脑细胞保护作用及对阿片受体阻断，降低机体应激性有关，故笔者认为微创颅内血肿清除术冶疗急性脑出血后使用纳洛酮不仅能促进神经功能的恢复，而且可以降低术后并发症，提高脑出血患者生存质量、减轻病残程度。

　　【参考文献】

　　1 段国升，朱诚主编.手术学全集神经外科卷.第1版.北京：人民军医出版社，1994.303304.

　　2 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗.见：王忠诚主编.王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2005.864871.

　　3 周良学，蔡博文，游潮.超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7：6869.

　　4 罗杰.纳络酮治疗急性重型颅脑损伤的临床研究.医学信息，2009，22：549.

　　5 侯杰.纳洛酮在救治急危重症中的应用.临床和实验医学杂志，2009，8：139140.

　　6 余振华，徐桂兴，徐叶.纳洛酮对颅脑肿瘤显微手术后血β内啡肽和内皮素的影响.岭南现代临床外科，2008，8：278280.

　　7 贾志斌，李靖，李卫军.纳洛酮治疗急性脑出血60例临床研究.中国医药指南，2009，7：7475