听神经瘤的治疗进展

　　听神经瘤也称前庭神经鞘瘤，约占颅内肿瘤的8%～10%，占桥小脑角肿瘤的80%～95%。好发于中年人，发病年龄多在30～50岁，20岁以下者少见。此瘤属良性肿瘤，即使多次复发也不发生恶变和转移，如能完全切除，可获得永久治愈。随着影像学和显微神经外科技术的发展，听神经瘤手术治疗的死亡率已经下降到1%以下，其治疗目的已经由先前的降低手术死亡率转变为在全切肿瘤的情况下保留面神经功能和有效听力，提高患者的生存质量。

　　1 面听神经功能保留

　　面听神经功能保留是现代显微神经外科手术的目的。听神经瘤手术入路主要有枕下乙状窦后入路、中颅窝入路以及经迷路入路，因经迷路入路需牺牲听力，现代神经外科很少采用。术者的经验和技巧以及术中监测是提高面听神经功能保留率的关键。

　　1.1 面神经保留 面神经保留包括解剖保留和功能保留，解剖保留是功能保留的基础。面神经功能评价采用HoeseBrackmann分级(I～Ⅵ级)，一般于术后2W评价。肿瘤大小是影响面神经保留的重要因素，肿瘤越小，面神经解剖和功能保留率均较高。近年来一般根据肿瘤生长的位置进行分类：如Samii分为T1：单纯管内型; T2：内听道内外型;T3a：肿瘤长进桥延池;T3b：肿瘤接触脑干;T4a：肿瘤压迫脑干;T4b：脑干严重移位并压迫四脑室[1]。对管内型听神经瘤，面神经的解剖保留率可达100%，功能保留率达94%[2]，若术中出现面神经断裂，需行面神经的重建术，可行面神经断端吻合，也可行神经移植，移植物可选舌下神经，移植后神经的复活措施需在术后立即进行，包括生理治疗、功能锻炼，且必须严格随访，治疗计划持续3年。另外，肿瘤的形态学特征也影响面神经的保留率，如囊性听神经瘤，面神经保留率可从93%降至88%[2]。3种手术入路对面神经保留率是相似的，然而亦有人认为中颅窝或后颅窝入路对面神经的影响比经迷路入路大。面神经位于桥延沟的外侧部分，听神经前方1～2cm;位于舌咽神经上方4mm、前方2mm;桥延沟外侧端正对第四脑室外侧孔内侧即为面神经;第四脑室脉络丛及舌咽和迷走神经上方;小脑绒球自第四脑室外侧孔凸向桥小脑角，正位于面听神经起始部后方。然而，对于大型听神经瘤，面神经往往被明显拉长变细，与肿瘤包膜紧贴并退行性变，故面神经保留率低。故严格在两层蛛网膜之间分离肿瘤包膜和在操作视野下分块切除肿瘤是面神经保留中重要的一环。彻底切除肿瘤的同时完整保留面神经甚至听神经的功能，是听神经瘤手术治疗最理想的结果。面神经解剖保留是功能保留的基础，但即使解剖保留完整，有些病人术后仍有不同程度的面神经功能障碍，可能原因是：①手术时损伤供应面神经的血管或术后供应面神经的血管栓塞导致面神经的缺血性损害;②因肿瘤压迫面神经致其功能受损，术中牵拉加重其损害。面神经起始端固定，但容易因肿瘤压迫变扁、粘连，术中需注意分辨，手术时沿此端向肿瘤腹侧底面锐性分离，术中的操作技巧是相当重要的，不能仅追求神经形态的完整性而忽略血供的保护。为避免面神经的进一步损害，常采取以下措施：①在行肿瘤囊内切除前切开包膜时，必须仔细辨认包膜上有无神经走行，尤其是肿瘤巨大，面神经呈薄片状贴附于肿瘤包膜，且神经走行变异大，最容易造成面神经损伤;②分离肿瘤包膜时如果肿瘤内侧与桥脑界面不清，则不应强行分离，否则极易将面神经于出脑干端损伤或离断，此时应改为先处理内听道内肿瘤，因为内听道内可十分清楚地辨认肿瘤与面神经的关系[3];③不要过分牵拉小脑以免间接牵拉面神经;④分离面神经与肿瘤时，应牵拉肿瘤而不是面神经;⑤坚持锐性分离;⑥尽可能保留面神经的血供;⑦避免电凝的热损伤。

　　1.2 听神经功能保留 听力保留是听神经瘤手术的最高要求。听神经瘤术后的听力保留主要有三重含义：①术中保留蜗神经的完整性;② 术后纯音测听(puretone threshold average，PTA)显示存在可测听力;③ 术后听力水平具有社会实用性，也称有用听力。确切地说，保留有用听力的手术才能称为听力保留的手术[4]。但是对于有用听力的定义，目前还没有统一的标准。目前常用的有2种，一是美国耳鼻咽喉头颈外科学会(American academy of otolaryngologyhead and neck surgery，AAOHNS)听力分级标准[5];二是GardnerRobertson标准[6]。Samii等[7]提出的有用听力标准是PTA阈值≤4OdB，且SDS≥70%。Brackmann等[8]根据AAOHNS标准对有用听力的定义是PTA≤50dB且SDS≥50%，目前应用最广泛的就是这种标准。他们提出术后听力分为不可测听力、可测听力、有用听力和听力保留。听力保留的定义是术后PTA较术前下降≤15dB且SDS较术前增加≤15% 。听力能否保留与术前听力、肿瘤生长部位、肿瘤的生长方向、肿瘤大小、术式选择、术中监测等有关;直径<2cm的肿瘤才有听力保留的意义[9]，且听力保留尚无统一标准。耳蜗神经对术中的损害比面神经敏感，因而其手术的功能保留率较低，这就是为什么很多患者虽然做到了听神经的解剖保留，却不能保留有用听力甚至听力完全丧失。尽管已经应用多种技术和监测方法来提高听力的保存率，但枕下入路术后有用听力保留率仍低于50%[10]。手术引起听力损失的具体原因还不十分明确，可能包括牵拉髓鞘引起变性，直接损伤蜗神经和损伤内听动脉引起耳蜗缺血。术者的手术操作技巧将直接影响术后的听力保留情况，Satar等[4]总结实践经验，提出：①分离肿瘤和神经时应锐性分离，尽可能少牵拉蜗神经;②保留部分前庭神经，这对蜗神经有物理支撑的作用，还能避免损伤内听动脉;③在神经表面和邻近处不使用电凝;④在切除内耳道底的肿瘤时，用高速磨钻磨开内听道壁在可视条件下切除内听道内肿瘤对保护听力至关重要。选择合适的患者保留听力非常重要，应包括的主要选择标准为：尚存留有用听力，肿瘤直径<2cm。有多种预后因素用来预测术后听力的保存，肿瘤体积较小，肿瘤没有向外侵犯内听道，以及没有内听道的扩大者通常结果较好。下前庭神经由于离蜗神经较近，对蜗神经侵犯较早，因而起源于下前庭神经的听神经瘤听力保存较差。

　　2 神经电生理在神经保留中的作用

　　神经电生理检查主要有面肌肌电图(EMG)、面肌诱发电位(evoked EMG)、脑干听觉诱发电位(BAEP)或听觉脑干反应(ABR)等，它们广泛用于听神经瘤的术前检查、术中监护和术后评估，术中监测对面听神经功能保留起重要作用，但它们在诊断和预后判断中的价值尚存在争议。普遍认为术中进行听力监测可以减少不当操作引起的神经损伤,提高术后听力保留率,同时研究其损伤发生的机理,加以预防[11]。主要的监测包括ABR、耳蜗电图、耳声发射(otoacoustic emissions，OAE)和蜗神经动作电位等神经电生理技术，但Battista 等[12]认为蜗神经动作电位可以做到即时反馈，并准确反应蜗神经的功能，并且通过研究证实蜗神经动作电位比ABR、耳蜗电图有效,但是听力保留结果较不监测差异没有统计学意义。

　　神经电生理监测对于面神经功能的保留具有显著的意义，尤其当肿瘤较大时, 与术后神经功能保留率成正相关。Esses等[13]报告在使用监测以前,面神经功能保留率仅为48%～67%。Brandon 等用神经电生理监测229例并随访6个月以上,面神经功能良好率为87%(202例),其中93.6%的病例近端刺激阈值≤0.5mA;97%的病例其近/远端振幅比>0.33,有显著统计学意义[14]。尚有报道[15]术中和围手术期鼻肌F波记录对面神经功能的监测和预测价值，认为F波记录应当被作为一种标准的术中面神经电生理监测方法,并可用于术后面神经功能的预测，然而,也有人对运动神经元的兴奋性与F波的关系提出质疑，其应用价值尚有待进一步的研究。

　　3 听神经瘤的γ刀治疗

　　在伽玛刀问世之前,手术切除是治疗听神经瘤的唯一手段。五十年代早期, House等[16]报道听神经瘤术后死亡率为40%。Leksell[17]1951年首先提出立体定向放射外科治疗概念,使之成为治疗脑深部肿瘤的一种新手段。伽玛刀治疗听神经瘤既可控制肿瘤生长,又可改善和保存神经功能。Kobayashi等[18]认为伽玛刀治疗后肿瘤周围血管内皮增厚,血管损伤,最终导致血管闭塞，肿瘤中心出现失增强效应考虑是此原因所致，同时血供减少也会控制肿瘤生长。

　　2009年12月长江大学学报(自然科学版) 听神经瘤解剖位置特殊,周边结构复杂,手术容易损伤第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ颅神经和小脑上动脉,小脑前下、后下动脉及其分支[19]。Sammii等[20]报告了1000例听神经瘤的手术结果,其中听力保存率39%,面神经功能保存率73%,脑脊液漏、脑积水、出血、脑膜炎发生率分别为9.2%、2.3%、2.2%、3%,死亡率为1.1%。伽玛刀与之相比具有无感染、无血肿、无死亡危险、住院时间短、免除康复期等优点。

　　伽玛刀治疗听神经瘤的目的是控制肿瘤生长和保留现有功能。所谓肿瘤控制, 包括了肿瘤的缩小与停止生长。为了达到更好的肿瘤控制，又不以损伤重要的神经功能为代价，目前世界范围内采用γ刀治疗听神经瘤患者的数量逐渐增加。

　　γ刀治疗听神经瘤应结合每一例病人的具体情况设计个体化的治疗规划方案。根据患者的年龄、身体状况、肿瘤的大小、具体位置及病人的选择来制定治疗规划。包括靶点的布置、准直器大小的使用、剂量的高低、等剂量曲线的调整以及周围血管、神经、重要结构的保护等。目前伽玛刀治疗听神经瘤的剂量仍不统一，多数学者推荐肿瘤的边缘剂量为13Gy。陈广鑫等[21]常规应用多等中心点布置靶点( 除非肿瘤很小)，认为这样容易控制剂量分布, 更适应不规则肿瘤,既能将足够的放射剂量作用于肿瘤, 又降低了对肿瘤周围重要结构的照射剂量。术后对听神经瘤控制效果良好, 并发症少, 对肿瘤周围颅神经有较高的功能保留作用。一般伽玛刀治疗应用于I～II级患者, 肿瘤直径<3 cm以下,采用中心剂量22～36Gy, 平均剂量26Gy, 边缘剂量11～18Gy。其优点是：①无手术死亡, 致残率低;②肿瘤控制率及听力、面神经功能保存率高;③创伤小, 无颅内出血、感染及脑脊液漏并发症。因此, 对于< 3cm的肿瘤、复发患者、肿瘤残留者、双侧听神经瘤或全身情况差不能耐受及不愿手术者, 伽玛刀可作为首选治疗[22]。

　　伽玛刀治疗听神经瘤仍以能否保留面神经功能和听力为评价其疗效的重要标准。Linskty 等[23]报道显微手术治疗147例听神经瘤, 颅神经损伤率为19.7%, 听力保留率为20.4%;伽玛刀治疗听神经瘤386例, 颅神经损伤率为17.4%, 听力保存率为28.5%; 显微手术颅神经的损伤率高于伽玛刀治疗者。陈广鑫等[21]对137例行γ刀治疗的听神经瘤患者的治疗效果进行回顾性分析发现，肿瘤控制率为94.16%，肿瘤体积增大占5.84%，术前有听力的患者中听力保留率为72.64%, 听力下降率为27.36%，面神经功能保留率为95.5%, 三叉神经功能保留率为94.16%。从而认为，γ刀对听神经瘤有良好的控制效果, 且并发症少, 与传统的开颅手术相比，对肿瘤周围颅神经有较高的功能保留作用。因此，γ刀在治疗中、小型听神经瘤方面具有不可忽略的作用，可望成为治疗的首选[24]。

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