经鼻-蝶窦入路至鞍区内镜解剖与显微解剖的比较研究

　　作者：康军,魏宇魁,张子衡,姚勇　　

　 【摘要】 目的 为比较内镜下与显微镜下经鼻-蝶窦入路的解剖标志和显露范围差异。 方法 对9例汉族成人灌注尸头采用经鼻-蝶窦入路进行解剖，其中4例行显微解剖，5例采用内镜下解剖，在内镜与显微镜下分别对入路的解剖标志和显露范围进行比较。 结果 在蝶窦内，内镜下可以观察到更多的解剖标志以确定鞍底、海绵窦等重要结构的位置;内镜经鼻-蝶窦入路更易于向颅前窝底、鞍旁海绵窦和斜坡方向扩展。内镜与显微镜下的操作存在较大差异。 结论 内镜经鼻-蝶窦入路鞍区及其周围的显露范围较显微镜下更大。

　　【关键词】 蝶窦入路; 神经内镜; 显微外科手术; 解剖学， 比较

　　Comparison of endoscopic surgery and microsurgery via endonasal transsphenoidal approach

　　to the sellar region: an anatomic research

　　KANG Jun, WEI Yukui, ZHANG Ziheng, et al.

　　Surgical Center of Pituitary Adenomas, Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy

　　of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

　　Abstract: Objective To compare differences in the anatomic landmark and exposure of the surgical field between microscopic endoscopic endonasal transsphenoidal approaches. Methods The dissection study was performed via transsphenoidal approach in 9 adult cadaveric heads; 5 heads were dissected with endoscope, and the other 4 with microscope. The anatomic structures and extent of exposure were observed and compared between the two groups. Results In sphenoid sinus, more structures can be observed under endoscope through transsphenoidal approach. It is easier with endoscope than with microscope to extend the approach to expose anterior skull base, parasellar region and clivus region. Conclusion Compared with the exposure under microscope, endoscopic endonasal transsphenoidal approach can provide wider operative space and clearer vision.

　　Key words: transsphenoidal approach; neuroendoscopes; microsurgery; anatomy, comparative

　　近年来，经鼻-蝶窦入路已经成为处理鞍区及其周围结构病变的主要手术方式。本研究对经鼻-蝶窦入路显微手术与神经内镜手术的解剖标志和显露范围进行对比，为临床手术提供参考。

　　1 材料与方法

　　乳胶灌注汉族成人尸头湿标本9例。Karl Storz神经内镜 (直径4 mm，0°、30°、70°) 及配套光源和监视设备、Leica M300显微镜，Nikon D200照相机及显微手术器械，磨钻。对4例标本采用显微镜下经鼻-蝶窦入路进行解剖，另5例在内镜下分别采用经鼻中隔旁入路、经中鼻道入路、经中鼻甲切除三种手术入路进行解剖观察。在内镜与显微镜下，分别对垂体区、颅前窝底、鞍旁区和斜坡区四个区域的显露范围进行比较。

　　2 结 果

　　按经鼻-蝶窦入路的手术步骤，分鼻腔内、蝶窦内和硬膜内三个阶段，进行比较。

　　2.1 鼻腔内阶段的显露 蝶筛隐窝和蝶窦开口是此阶段两种方法均需确定的解剖标志 。显微手术需插入牵开器，折断鼻中隔根部，显露双侧蝶窦开口，再打开蝶窦。内镜下如只暴露垂体区，则可扩大一侧蝶窦开口，进入蝶窦，即可完成手术。如经中鼻道入路显露海绵窦或眶尖区，则还需确认筛骨钩突和筛泡，经筛窦暴露蝶窦侧方结构;走行于鼻腔顶壁的筛前后动脉亦是此入路的重要解剖标志 。

　　2.2 蝶窦阶段的显露 无论内镜还是显微镜下手术，确认蝶窦内解剖标志均是经蝶入路的关键环节。本研究标本蝶窦均为全蝶鞍型。内镜下可以清楚地显露蝶窦内大部分或全部解剖标志，包括鞍底、斜坡凹陷、双侧视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经颈内动脉凹陷 。如其中某个结构难以确定，可根据附近相关结构的位置关系进行定位。而显微镜下，通常只能较明确地辨认鞍底及斜坡凹陷，其他结构只有通过调整牵开器角度才能部分看到。因此，显微镜下无法在同一视野内看到蝶窦内所有骨性标志。

　　2.3 硬膜下结构的显露

　　2.3.1 垂体区的显露： 两种方法均可清晰显露垂体前叶组织，就垂体区手术而言，显露范围并无明显差别。

　　2.3.2 鞍旁区的显露： 显微镜下，由于双侧筛房及视神经管的阻挡，牵开器的扩张受限，因此向鞍旁区的显露非常有限，只能暴露海绵窦内颈内动脉的内侧。而内镜下采用中鼻道入路或中鼻甲切除入路即可暴露同侧或双侧的整个海绵窦区和眶尖区。

　　2.3.3 颅前窝底的显露： 显微镜下于蝶窦内将鼻牵开器对准鞍结节区，打开硬膜可显露鞍前区部分结构，包括垂体柄、视交叉和大脑前动脉，同样由于双侧视神经管的阻挡，显露的范围不超过1.5 cm。内镜下颅前窝底区向侧方可显露至双侧嗅神经外侧，向前方可显露至额极。包括额叶直回、嗅神经、前交通动脉复合体、视交叉、垂体柄等鞍前区结构。

　　2.3.4 斜坡区的显露： 显微镜下调整牵开器的角度，磨除上斜坡骨质，可暴露基底动脉和脑干。而内镜下磨开骨质后，向上可显露基底动脉分叉部、大脑后动脉和小脑上动脉起始段及动眼神经，还可显露脚间池、大脑脚和脑桥腹侧面。

　　3 讨 论

　　目前，经鼻-蝶窦入路已经成为处理鞍区病变，尤其是垂体腺瘤的主要手术方法。随着内镜技术的进步，内镜经鼻-颅底外科取得了飞速发展，经鼻内镜治疗垂体瘤的技术已非常成熟[1]，且内镜下处理鞍旁颅底区病变也得到了广泛应用，其手术范围越来越大，适应证也越来越宽[2-3]。内镜手术与显微镜手术是两种完全不同的手术方式，不仅操作完全不同，且镜下看到的解剖结构亦有很大差别。经鼻-蝶显微镜下手术经过鼻牵开器这一窄小的硬性通道进行操作，其显露范围狭小，颅底区参照标志少;而内镜不使用牵开器，更加微创，且视野广阔，可以同时辨认多个解剖标志。尽管内镜在显露方面优于显微镜，但内镜经鼻-蝶手术并不能取代显微手术。就垂体瘤手术而言，显微镜下的显露已经足够手术操作，经鼻-蝶窦入路处理鞍内或鞍内向鞍上区发展的垂体瘤显微手术技术已相当成熟。

　　在鞍底周围区病变的显露方面，内镜要明显优于显微镜。Garcia等[4]研究了经鼻-蝶窦入路牵开器的最大开口范围，由于双侧视神经管的限制，牵开器在蝶窦前壁水平的最大开口距离在2.0～2.5 cm，而在蝶窦内，这一范围只有1.5 cm左右。本研究测量结果显示：鞍底垂体前叶的宽度在10 mm左右，这说明在牵开器内，显微镜下向鞍旁扩展的范围非常有限。Spencer等[5]报道采用经鼻-蝶窦入路手术时，0°内镜下显示的视野为显微镜下视野的1.5～2.5倍。因此，经鼻-蝶窦入路手术时，在显微镜下很难显露海绵窦内结构。而内镜下显露范围向鞍旁扩展，不仅能显露海绵窦内颈内动脉，还可显露海绵窦外侧壁上的神经结构。如采用经中鼻道入路，经过筛窦向侧方更可显露至眶尖区内侧[6]。在鞍前，在颅前窝底区的显露方面内镜同样优于显微镜。显微镜下可以显露鞍前蝶骨平台附近的病变，但由于鞍结节和鼻腔顶部筛板的阻挡，向前方无法进行更多的显露。Jho[7]通过内镜经鼻-颅底的解剖研究，认为病人的最佳头位为上仰15°，两眶之间可获得平均20 mm的横向术野。在临床应用上，De Divitiis等[8]新近报道应用内镜经鼻-蝶窦入路切除向鞍前、鞍上发展的病变，包括垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤及视交叉区星形细胞瘤等病变，均取得了满意的疗效。

　　对斜坡区的显露是经鼻-蝶窦入路中难度较高的操作。虽然显微镜下通过磨除蝶窦后下壁可以获得对斜坡区比较满意的显露[9]，但从解剖研究来看，因为显微镜下的视野狭长，无法观察斜坡区的细微结构。而内镜由于具有可以抵近观察的优势，可近距离观察斜坡区结构，包括基底动脉、脑干、大脑后动脉和小脑上动脉起始段以及动眼神经等。Solares等[10]对内镜下经鼻-蝶窦的斜坡区手术与传统的开颅手术进行了比较研究，认为内镜下的斜坡区手术创伤小，住院时间短，并发症少，是处理这一区域病变的良好方法。

　　尽管经鼻-蝶窦入路的内镜手术在显露等方面具有一定的优越性，但显微镜下的经蝶或扩大经蝶入路手术也有许多成功的经验。而内镜操作亦有其缺陷，如视野二维，放大效应下所观察到的结构有一定变形，内镜下的解剖结构和操作均需经过专门的训练才能熟悉。因此，选择内镜还是显微镜手术，应该根据颅底病变的范围和性质以及自身能力进行选择。

　　【参考文献】

　　[1] 刘丕楠, 王忠诚, 张亚卓, 等. 内镜下经鼻腔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术 [J]. 中华神经外科杂志, 2001, 17(4): 220-222.

　　[2] 张秋航. 内镜经鼻颅底外科理念的建立 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(10): 433-434.

　　[3] CAPPABIANCA P, DE DIVITIIS E. Endoscopy and transsphe- noidal surgery [J]. Neurosurgery, 2004, 54(5): 1043-1050.

　　[4] GARCIA A S, RHOTON A L JR. Speculum opening in trans- sphenoidal surgery [J]. Neurosurgery, 2006, 59(1 Suppl 1): 35-40.

　　[5] SPENCER W R, DAS K, NWAGU C, et al. Approaches to the sellar and parasellar region: anatomic comparison of the microscope versus endoscope [J]. Laryngoscope, 1999, 109(5): 791-794.

　　[6] ALFIERI A, JHO H D. Endoscopic endonasal cavernous sinus surgery: an anatomy study [J]. Neurosurgery, 2001, 48(4): 827-837.

　　[7] JHO H D. Endoscopic transsphenoidal surgery [J]. J Neuro- oncol, 2001, 54(2): 187-195.

　　[8] DEDIVITIIS E, CAVALLO L M, CAPPABIANCA P, et al. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors: part 2 [J]. Neurosur- gery, 2007, 60(1) : 46-59.

　　[9] COULDWELL W T, WEISS M H, RABB C. Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region, with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches: surgical experience in 105 cases [J]. Neurosurgery, 2004, 55(3): 539-550.

　　[10] SOLARES C A, FAKHRI S, BATRA P S, et al. Transnasal endoscopic resection of lesions of the clivus: a preliminary report [J]. Laryngoscope, 2005, 115(11): 1917-1922.