经蝶入路颅底脊索瘤的显微手术治疗 （附15例分析）

　　作者：韩林　　作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科， 湖北 武汉 430030

　　【摘要】目的 总结经蝶入路治疗颅底脊索瘤的手术经验。 方法 回顾性分析15例颅底脊索瘤病人的病例资料。肿瘤位于鞍区和中上斜坡13例，其中累及鞍内、鞍旁、蝶窦3例;呈侵袭性生长，累及中上斜坡和多组鼻窦2例。均采用经蝶窦入路手术。 结果 肿瘤全切除4例，次全切除8例，部分切除3例。术后临床症状得到不同程度改善11例，无明显缓解4例;无术后脑脊液漏、颅内感染等手术并发症发生，无死亡病例。部分切除病例中，术后12个月复发2例，术后2年复发伴远隔部位转移1例。 结论 对于局限于鞍区或中上斜坡及向鼻旁窦方向侵袭生长的颅底脊索瘤，经蝶窦入路可以很好地显露病变。该入路切除病变操作安全、省时，术后并发症少，病人恢复良好。

　　【关键词】 脊索瘤 显微外科手术 颅底 经蝶入路

　　Microsurgery for skull base chordoma via transsphenoidal sinus approach: analysis of 15 cases

　　HAN Lin, SHU Kai, XU Yu, et al.

　　Department of Neurosurgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Sciences & Technology,

　　Wuhan 430030, China

　　Abstract:　 Objective To sum up the operative experiences of microsurgery for skull base chordoma via transsphenoidal sinus approach. Methods Fifteen cases of chordoma operated via transsphenoidal sinus approach were retrospectively analyzed. Tumors were located in the saddle area and superior-middle clivus in 13 cases, out of them the tumor invaded intra-saddle, para-saddle and sphenoid sinus in 3, and the other 2 suffered aggressive grew of the tumor, involving in the clivus and several groups of the paranasal sinus. Results Tumor was totally removed in 4 patients, subtotally in 8, and partially in 3. Clinical symptoms of 11 patients were relieved after operation, and not relief in 4. There was no operative death or any postoperative complications. During the follow-up periods, tumor recurred in about 12 months after operation in 2 cases only got partial resection of the tumor, and recurred 2 years after operation which metastasized to the distal organs in 1. Conclusion Skull base chordomas are located in saddle area or superior-middle clivus and invaded into accessory nasal cavities could be resected via transsphenoidal sinus approach, with safe resection, shorter operational and recovery times and a quicker return to normal.

　　Key words: chordoma; microsurgery; skull base; transsphenoidal approach

　　2000年1月~2006年1月，我院采用经蝶窦入路显微手术治疗脊索瘤15例，均经病理检查证实诊断，现对有关资料进行分析，旨在探讨该入路在治疗颅底脊索瘤中的应用价值及操作技巧。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男10例，女5例;年龄36~58岁，平均53岁。头痛13例，视力下降8例，视野异常6例，面部麻木2例，鼻出血1例，脑神经 (动眼神经、展神经) 麻痹3例，尿崩1例，垂体功能低下5例，偏瘫1例。曾于外院接受放射治疗2例，曾在外院行开颅手术治疗3例。

　　1.2 肿瘤部位与形态 肿瘤直径2.0~5.5 cm，形态规则或呈分叶状。肿瘤在T1WI 呈低、等信号，其中直径较小者信号较均匀，较大者信号不均，可见短T1 出血或更低信号;呈明显长T2信号4例，呈等或稍长T2信号11例;增强扫描显示肿瘤均匀强化4例，不均匀强化11例。肿瘤位于鞍区和中上斜坡者13例，表现为鞍区和斜坡骨质破坏，部分肿瘤包绕垂体，视交叉受压上抬，海绵窦受侵袭推移，其中突入鼻旁窦3例;另2例肿瘤向前广泛侵犯鞍区及鼻旁窦，向后侵犯斜坡、桥前池，压迫脑桥，向鞍旁累及双侧或单侧海绵窦。

　　1.3 手术方法 近外鼻孔处鼻中隔黏膜下注水后，作单侧鼻前庭根部鼻中隔侧弧形切口。沿软骨膜下分离鼻中隔黏膜，形成右前隧道，向后到达鼻中隔软骨与四方骨、上颌骨嵴、犁状骨垂直骨性部分的交界处，将软骨性鼻中隔推于一侧，在骨性鼻中隔双侧形成向后的黏膜下隧道。置入鼻扩张器直至蝶窦前壁，缓慢牵开，切除骨性中隔留备鞍底重建用。咬开蝶窦前壁，撕除窦腔黏膜，根据需要以显微枪状咬骨钳或高速磨钻扩大蝶窦前壁骨窗，对照MRI资料进一步扩大颅底骨窗，充分显露病变边界，然后分块囊内切除肿瘤。在切除肿瘤边界时需以磨钻小心磨除，直至周边正常骨质显露，避免盲目拉拽。术中见肿瘤实质部分大多呈灰红色，部分质软，其中密集间杂白色坚韧骨纤维组织;有的呈灰白色或黄白色胶冻状，组织血供不丰富，中间可见白色韧硬的间质纤维组织间隔。瘤内常可发生钙化，含破坏的板障样组织。本组对5例有明显鞍旁、鞍后侵袭的病例，切除肿瘤周边时，在神经内镜辅助下扩大术野的显露和确认邻近重要神经、血管结构。鞍底常规以大腿阔筋膜加骨性鼻中隔骨片修补。鼻腔黏膜切口以可吸收缝线间断缝合。鼻腔填塞凡士林指套。

　　1.4 随访 所有病例均在术后半年、1年回院复诊，了解治疗情况、临床症状缓解程度，并行MRI平扫+增强以了解肿瘤切除程度和复发情况。

　　2 结 果

　　术后随访影像学证实肿瘤全切除4例，次全切除8例，部分切除3例。本组均在术后10 d恢复正常生活;出现短期脑脊液漏1例，经腰穿置管引流1周后治愈。术后临床症状得到不同程度改善11例，无明显缓解4例。术后接受放疗3例，均为肿瘤部分切除者。部分切除病例中，术后12个月复发2例，术后2年复发伴远隔部位转移1例。

　　3 讨 论

　　颅底脊索瘤多在中线区生长，通常累及斜坡、鞍区、颅中凹。根据肿瘤的发病部位和临床特点，脊索瘤可分为三种类型[1]：①斜坡区脊索瘤：临床常有脑神经受损症状和脑干受压症状。起源于斜坡的肿瘤可向邻近组织浸润生长，向前生长侵犯蝶窦、鞍区，少数累及后组筛窦;向下生长表现为鼻咽腔及周围间隙的肿块;向后生长可压迫脑干，累及颈静脉窝和枕骨大孔。②鞍内脊索瘤：伴视交叉移位和垂体功能低下。③鞍旁脊索瘤：伴动眼神经麻痹和视束受压。起源于蝶鞍内和鞍旁的脊索瘤可向侧方生长达颅中凹，向后方达岩骨尖，同时伴骨质破坏。本组主要为斜坡区与鞍内脊索瘤。

　　脊索瘤按生物学行为可分为两类[2-3]：一类肿瘤生长缓慢，甚至长时间生长停滞，局限于发病部位;另一类肿瘤生长迅速，短期内局部复发，并沿神经轴扩散生长，甚至远隔脏器转移。多数文献报告两类肿瘤均对放射线治疗不敏感[3]。

　　为了以微小的手术创伤获得最大程度的肿瘤切除，对于鞍区和中上斜坡型肿瘤，MRI提示肿瘤向颅底鼻咽方向扩展，鞍上或颅内扩展部分呈囊性变者，我们选择经蝶窦入路。术中显露蝶窦后，应根据肿瘤的侵袭方式，调整窥器方向，扩大骨窗[4]。对于向鞍结节及额叶底部生长的肿瘤，可磨除鞍结节、筛窦后壁及蝶骨平台骨质，注意避免损伤视神经管。对于向外侧海绵窦及颞叶底部生长的肿瘤，由于肿瘤向侧方生长，侵入并包绕海绵窦，应将窥器的中心部分指向病侧海绵窦方向，磨除海绵窦腹侧骨质，用显微剪在内侧壁剪一小口，如无新鲜血液流出，则纵行扩大切开前内侧海绵窦腹侧壁，小心切除海绵窦内肿瘤，并通过海绵窦间隙切除海绵窦外侧颞叶底部的肿瘤;如果海绵窦内出血，则可用明胶海绵或止血纱合并双氧水棉片压迫止血，一般均可获得满意止血。因为海绵窦内侧壁是一层疏松的结缔组织，肿瘤细胞侵入生长后可挤压、阻断海绵窦内血流，因此，纵行切开此处海绵窦的腹侧壁不会损伤海绵窦内的颈内动脉及脑神经。切除海绵窦内肿瘤时动作要轻柔，避免撕裂颈内动脉或损伤脑神经。对于向斜坡及颅后窝方向生长的肿瘤，应将牵开器的中心部分指向斜坡方向，根据影像学资料，磨除潜行突入斜坡肿瘤前方的骨质，必要时磨除部分上颌骨上壁，以便充分显露斜坡处肿瘤。注意勿损伤肿瘤后上方硬膜，如果能见到此处硬膜，则说明肿瘤已经切除干净。术中磨除斜坡骨质要充分，注意保护后方硬膜，尽量避免将其打开。切除肿瘤时，动作要轻柔，到达肿瘤边界时要以磨钻仔细磨除，严格避免损伤其后方的血管及脑干。切除肿瘤过程中对瘤腔渗血明显者，以双极电凝烧灼或高速磨钻打磨止血，术中注意维持和补充血容量。对于术中发现颅底硬脑膜破损，有清亮脑脊液流出者，常规取大腿阔筋膜和肌块修补重建颅底，行腰穿置管引流3 d。

　　本组术中对5例肿瘤侵袭鞍旁、鞍后者配合使用神经内镜，收到较好的疗效。神经内镜投照视野宽广，可以成角监视，放大深部细微结构，内镜下可以进一步磨除显微镜管状视野周边的骨性结构或切除管状视野外的肿瘤，进一步了解被肿瘤推移、侵蚀后的颅底神经、血管结构并加以保护。内镜辅助显微手术可以增加深部亮度，增加管状视角外的结构，扩大手术者的视角，放大深部结构，值得推广应用[5-6]。

　　【参考文献】

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