综合康复治疗脑卒中后肩痛的疗效观察

　　作者：尚秦宇,张倩　　

　　【关键词】 肩痛

　　肩痛是脑卒中患者最常见的并发症，发病率约为5%～80%[1]， 且多发病于3个月内,也可发生在后期。肩痛的出现或存在阻碍了肢体运动功能的恢复，严重阻碍了患者的康复进程，影响其生活质量。以往人们多采用体位摆放、按摩、针灸等方法，症状虽有一定的好转,但效果不稳定且易复发。为更有效缓解偏瘫患者的肩痛，本次研究对84例脑卒中病后肩痛患者进行康复训练，效果满意。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2004年2月至2007年10月克拉玛依市中心医院康复科病房收治的84名符合脑卒中后肩痛的患者。入选标准：符合1995年全国第四届脑血管学术会议通过的各类脑血管疾病诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI检查证实脑卒中为初次发作。存在不同程度肩痛。排除标准：因肩周炎、颈椎病、心肌梗死或丘脑病变等因素所引起的肩痛患者，或有以下情况之一者：严重意识障碍、肝肾功能不全、心肺功能衰竭、恶性肿瘤等。

　　84例患者中男性52例，女性32例;年龄34～79岁，平均(60.53±9.64)岁;病程在1月内的21例、1~3月的55例、3月以上的12例;包括：脑出血43例、脑梗死41例;合并肩关节半脱位19例，肩手综合征15例;左侧肩痛40例，右侧肩痛44例。按病例号的奇偶数将84例患者随机分为对照组和观察组。观察组患者44例，其中男性29例，女性15例，平均年龄(64.09±12.22)岁，平均病程(33.52±5.43)d。包括：脑梗死26例、脑出血28例;对照组患者40例，其中男性28例，女性12例，平均年龄(63.55±12.72)岁，平均病程(35.01±6.21)d，包括：脑梗死25例、脑出血15例。观察组患者的一般情况与对照组比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

　　1.2 治疗方法 对照组和观察组患者根据患者具体情况进行血压、血脂、血糖控制及其他对症处理。在上述治疗的基础上，对照组给予良肢位的摆放及正确转移;观察组除了良肢位的摆放还给予有针对性的综合康复治疗。具体方法如下：

　　1.2.1　良肢位的摆放及转移 ①采用抗痉挛的良肢体位：仰卧位：患侧肩胛骨和手臂用薄枕垫高，上肢轻微外展，伸直位。患侧卧位：肩关节屈曲，上肢伸直放松体位。健侧卧位：患侧上肢向前方伸出，用薄枕垫高，肩关节屈曲约90°。坐位：用枕头令背部伸直，肩和手臂充分向前伸展，患肢置于枕头上。以上姿势应经常转换;②使用被动转移时的正确操作技巧。坐位及立位时，适当用三角巾及吊带将患侧上肢托起，使前臂水平置于胸前。

　　1.2.2　运动和作业治疗 在软瘫期以无痛范围内被动运动为主，主要为肩胛骨的被动活动。在痉挛期可通过健侧卧位向前上方松动肩胛胸壁关节和患肢负重的方法降低肌张力，以及主动活动肩胛骨。功能训练以无痛方式进行。在坐位情况下利用滑板、磨砂板、木钉板等训练上肢屈伸及手的抓握功能和日常生活活动能力。在训练中尽量鼓励患者进行主动运动或由健手帮助下的助动训练。主被动训练保证每日2次，每次1小时，作业治疗每日1次，每次1小时。

　　1.2.3　物理疗法 ①用超短波(上海产LDT.CD31超短波治疗仪)对痛区作局部治疗，温热量，对置，每次15分钟，每日1次;②中频电疗法(北京产JI8A2电脑中频治疗仪)强度为耐受限，20min/次，每日1次。C气压式四肢血液循环治疗仪(用日本产HA-550四肢血液循环治疗仪)在患侧肢体套上气囊袋，在180mmHg治疗压力下，气囊从远心端到近心端有规律地充气排气，每天2次，每次15min。

　　1.2.4　心理治疗　采取个别交谈疏导，消除或减轻患者紧张恐惧的情绪，每日1次，每次20~30min，10d一个疗程，进行1~3个疗程。

　　1.3 评定方法

　　1.3.1 疼痛评定　采用目测类比评分法(visual analogue scale, VAS)评定肩关节疼痛[3]。

　　1.3.2　上肢运动功能评定　采用简式Fugl-Meyer运动评分评定患侧上肢的运动功能[4]。

　　1.3.3 日常生活活动能力测定　采用功能独立性评测(FIM)评定患者的日常生活活动能力[5]。

　　两组每位患者于第1次治疗前做1次各种评定。治疗4周后再做1次评定。各种评定均由同一医师进行。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS12.0软件分析。计量资料以均数±标准差(■)表示。治疗前、后两组患者的VAS、FM、FIM评分均采用配对t检验;对照组与观察组的结果采用独立样本t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　两组患者治疗后肩痛程度VAS评分、上肢运动功能FM评分及日常生活活动能力FIM评分。

        对照组治疗前与观察组治疗前比较，FM评分、FIM评分、VAS评分的差异均无统计学意义(t分别=0.72、1.68、0.89，P均>0.05)，对照组治疗后与观察组治疗后比较，FM评分、FIM评分、VAS评分的差异均有统计学意义(t分别=6.25、10.02、42.11，P均<0.05)。

　　3　讨论

　　目前,对脑卒中患者发生肩痛的机理至今仍缺乏一致性的学说和解释。一般认为，脑卒中后肩痛是由多种原因引起的，主要原因有以下几种[6]：①患侧肩部的处置不当;②肌张力异常;③肩关节半脱位;④关节囊挛缩;⑤肩手综合征;⑥丘脑综合征;⑦臂丛损伤。脑卒中肩痛的许多原因相互叠加造成肩痛。

　　现在研究认为，脑卒中后肩痛的治疗基础是良肢位摆放，正确转移和适当的悬吊[7]。这不仅可以保持关节的正常位置，而且对关节有一个本体刺激，防止肩痛有重要的意义。坐位及立位时使用三角巾及吊带托起患肢，可防止肱骨头因上肢重力下坠而脱离关节孟，从而减轻肩关节的负荷。减少肩痛发生。

　　本次研究针对脑卒中后肩痛的原因在良肢位摆放的基础上采用综合治疗方法：主被动运动疗法可以抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力，降低了肩带肌的痉挛，起到稳定肩关节肌群，改善肩关节半脱位的作用，有力的肌群又可以起到保护关节，预防损伤的作用。利用电脑中频治疗尤为突出的止痛效果及其促进静脉回流等特点，使患者肩部的环境得以改善，提高了患肩的疼痛阈，从而使患者能较好地接受肩部的功能训练，逐步增加关节活动度，并逐渐获得对肩及上肢的一定控制能力。以超短波微热量治疗，使神经兴奋性抑制，改善局部血液循环，具有消炎止痛、降低肌张力的作用。当肩痛出现后，多数患者情绪更差，惧怕做患肢的主、被动运动。心理疗法对化解患者的恐惧，增强其信心，提高痛阈具有积极的意义。气压式四肢血液循环治疗通过气囊由远端向近端序贯充气及排气，起到类似肌肉泵的作用，促进静脉血液和淋巴液的回流，加速组织水肿消退，使局部代谢产物和炎性致痛物质得以清除，从而达到减轻患肢疼痛和肿胀的目的。本次研究病例表明在这些综合治疗协同作用下，脑卒中后肩痛患者由于疼痛得以明显缓解，使肩关节主、被动活动度增加，患侧上肢的运动功能大大增强，日常生活能力独立性也随之增强。总之，脑卒中后肩痛是由多种因素综合作用的结果，在治疗中应具体分析病情病情，做到既综合又协调地运用，最大限度地缓解脑卒中后肩痛。

　　【参考文献】

　　1 任芸, 顾旭东, 姚云海. 经皮神经电刺激结合运动疗法治疗脑卒中后肩痛的疗效观察[J]. 中国康复理论与实践, 2006, 12(7):601-602.

　　2 中华神经科学会, 中华神经外科学会一各类脑血管病诊断 要点[S]. 中华神经科杂志, 1996, 29(6):379-380.

　　3 李丹枫, 王龙, 曹经山. DSA介导下采用射频热凝去神经支配术治疗腰椎小关节综合征的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2006, 28(10):699-702.

　　4 高圣海, 倪朝民, 韩瑞. 偏瘫肩痛对上肢功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志, 2006, 21(3):215-217.

　　5 范晓华. 功能独立性评测与康复医学[J]. 现代康复, 2001, 5 (1):74-75.

　　6 赵钛. 现代偏瘫治疗学[M]. 北京:人民军医出版社, 1996. 265-267.

　　7 赵纯, 金旻, 张玉梅. 脑卒中恢复期常见并发症及其康复治疗[J]. 中国临床康复, 2006, 10(24):131-133.